Epilepsia

Las 5 preguntas sobre ácido valproico y embarazo

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Ante las noticias aparecidas en diferentes medios de comunicación y las preguntas que recibimos de nuestros pacientes, desde nuestro Programa de Epilepsia queremos aclarar algunos de los riesgos del ácido valproico (Depakine®) cuando se utiliza durante en embarazo.

  1. ¿Qué es el ácido valproico?

El ácido valproico es un fármaco antiepiléptico que se utiliza ampliamente desde la década de los 70 en todo el mundo. También es eficaz en otras enfermedades neurológicas y psiquiátricas, como la migraña y el trastorno bipolar. En un estudio español de 2013, era el fármaco más utilizado en epilepsias generalizadas y el tercero en epilepsias focales del adulto. Estos datos de utilización son similares a los de otros países europeos y americanos. Si bien, algunos estudios muestran que su uso se está reduciendo levemente en los últimos años.

  1. ¿Qué problemas puede producir el ácido valproico en el embarazo?

La relación entre la posible aparición de malformaciones en el recién nacido con la toma de ácido valproico durante el embarazo se conoce desde la década de los 80. Estas malformaciones pueden ser de diversa índole (defectos del tubo neural, anomalías faciales, cardiopatías congénitas etc.), y se relacionan con la dosis del fármaco. Con dosis de menos de 700 mg de ácido valproico al día, y tomado sin asociarse a otros fármacos (en monoterapia), la frecuencia de estas malformaciones en los estudios publicados es similar a la que presentan los hijos de mujeres que toman otros fármacos antiepilépticos.

Desde 2013 varias publicaciones científicas, procedentes principalmente de países escandinavos, han relacionado el tratamiento con ácido valproico durante el embarazo con problemas cognitivos y mayor frecuencia de trastornos del espectro autista. Esta relación no era conocida antes de 2013. Según estas publicaciones las alteraciones pueden aparecer con todas las dosis del fármaco, siendo más probables y graves con la toma de dosis altas. Sin embargo, estos estudios no analizan específicamente qué ocurre cuando se administran dosis bajas o muy bajas.

  1. ¿Puede producir problemas si se toma fuera del embarazo?

La toma de ácido valproico fuera del embarazo se ha demostrado segura, y no se relaciona con mayor probabilidad de que existan problemas en futuros embarazos. De igual manera, se ha visto que la toma de este fármaco por parte del padre no conlleva ningún riesgo sobre el embarazo.

  1. ¿Por qué se sigue utilizando el ácido valproico?

A pesar de los riesgos de su toma durante el embarazo, el ácido valproico se sigue utilizando ampliamente para el tratamiento de la epilepsia. Esto se debe a que es el fármaco más eficaz para numerosos tipos de epilepsia, como la epilepsia mioclónica juvenil o la epilepsia de ausencias. A pesar de la investigación constante y el desarrollo de nuevos fármacos, en algunos estudios recientes se ha visto que en una proporción significativa de pacientes sus crisis epilépticas sólo se controlan con ácido valproico. Además, se ha visto que en algunos pacientes su retirada durante el embarazo ha producido estatus epiléptico, una complicación de la epilepsia que consiste en una crisis epilépticas muy prolongada, que pone en riesgo la vida del paciente y además puede causar por sí misma falta de oxígeno en le feto y con ello lesiones neurológicas permanentes.

El ácido valproico es indispensable también para el control de las crisis de algunos pacientes con epilepsia focal refractaria, especialmente cuando se combina con lamotrigina y otros fármacos. Además, en otras epilepsias graves de la edad pediátrica, como el síndrome de Lennox-Gastaut o el síndrome de Dravet, el ácido valproico es la piedra angular del tratamiento.

  1. ¿Qué podemos hacer para evitar estos problemas?

En mujeres en edad fértil, el ácido valproico sólo debe utilizarse en aquellas situaciones en las que no existen otros tratamientos eficaces más seguros en embarazo, o estos ya han fallado previamente en el control de las crisis de la paciente. Si estamos ante esta situación, la paciente debe estar informada y ser consciente de los beneficios y riesgos. Actualmente existen documentos informativos de diferentes sociedades médicas y del propio fabricante de ácido valproico que podemos administrar a la paciente en consulta. Además, siempre es preferible utilizar el fármaco sólo (ya que la combinación con otros aumenta el riesgo de malformaciones) y con la mínima dosis eficaz.

Por favor, tenga en cuenta que esta información general no sustituye la información que le aporte su médico.

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Epiteca 34: Enfermedad de Von Hippel-Lindau

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La enfermedad de Von Hippel-Lindau es una entidad genética en la que existe un riesgo aumentado de generar tumores. Los más típicos son los hemangioblastomascerebelosos (imágenes) y retinianos. Una de las manifestaciones de la enfermedad puede ser la epilepsia, que aparece cuando existenhemangioblastomasde localización supratentorial.

#Epiteca #Neurorradiología

Von Hippel-Lindau Disease is a genetic disease with an increased risk of generating tumors. The most common are the cerebellar (see images) and retinal hemangioblastomas. One of its manifestations can be epilepsy that appears when hemangioblastomas are located in supratentorial regions.

#Neuroawareness #Neuroteaching

Enfermedad de Von Hippel-Lindau
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Epiteca 33: Epilepsias generalizadas idiopáticas o genéticas

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Las epilepsias generalizadas idiopáticas o genéticas a menudo comparten rasgos electrofisiológicos que pueden hacerlas indistinguibles entre sí. Sin embargo, la epilepsia mioclónica juvenil suele asociar descargas de punta-onda generalizada a 4-5 Hz, a veces con polipunta inicial (izquierda), mientras que la epilepsia de ausencias infantiles típicamente asocia descargas más lentas a 3 Hz (derecha).
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#Epiteca #Neurofisiología

Generalized epilepsies commonly share electrophysiological features than can make them indistinguishable. However, juvenile myoclonic epilepsy usually associates generalized 4-5Hz spike-wave discharges (left), while childhood absences typically associates slower discharges at 3 Hz (right).
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#Neuroawareness #Neuroteaching

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Próximo Curso de Monitorización Vídeo-EEG

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Por tercer año consecutivo, el Programa de Epilepsia del Servicio de Neurología del Hospital Ruber Internacional, organiza el Curso de MONITORIZACIÓN VÍDEO-EEG PROLONGADA EN EPILEPSIA. Durante los días 27 y 28 de junio, en nuestras instalaciones del Hospital Ruber Internacional de Madrid, un reducido grupo de neurólogos, neuropediatras y neurofisiólogos, con especial interés en epilepsia, profundizarán en el diagnóstico clínico y neurofisiológico. Con un enfoque muy práctico y con carácter dinámico y participativo, incluyendo charlas y casos prácticos resultado de años de experiencia, en los que se presentarán aspectos técnicos de la electroencefalografía, semiología y EEG de epilepsias focales y generalizadas, diagnóstico de status epiléptico y condiciones relacionadas, evaluación prequirúrgica, estéreo-electroencefalografía y resultados de la cirugía. Los casos clínicos abarcarán todas las edades, y formarán parte de las charlas para darles un carácter eminentemente práctico.

El Equipo dirigido por el Dr. Antonio Gil-Nagel organiza nuevamente este Curso, actualizando sus contenidos. Durante estos días un grupo de 20 especialistas, disfrutarán de los conocimientos de nuestros especialistas. Como en ediciones anteriores el aforo está completo, si están interesados pueden contactar con nosotros para próximas ediciones.

PROGRAMA DEL CURSO

 

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Epiteca 32: Displasia cortial

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La displasia cortical es una malformación del desarrollo de la corteza cerebral que causa epilepsia focal, en la que existe una alteración en la disposición, forma y tamaño de las neuronas. La displasia tipo IIb tiene como rasgo distintivo en RM el signo del “trasmantle” (flecha naranja) y microscópicamente la presencia de neuronas dismórficas y globoides (flechas negras). ⬇️ #Epiteca#neurroadiologia
Focal cortical dysplasia is a malformation of cortical development that causes focal epilepsy where disposition, shape and size of neurons is altered. Dysplasia type IIb is characterized in MRI by the transmantle sign (orange arrow) and microscopically by the presence of dismorphic neurons and “balloon cells” (black arrows). #Epilepsyawareness #Neuroteaching

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Técnicas mínimamente invasivas para el tratamiento de la epilepsia refractaria

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La cirugía de la epilepsia es un tratamiento útil y seguro para los pacientes con epilepsia focal fármacorresistente. Sin embargo, aunque ha demostrado suponer una mejora significativa en la calidad de vida de los pacientes, es una estrategia de tratamiento infrautilizada. Uno de los motivos de esta“infrautilización” es el miedo a las consecuencias derivadas de realizar una neurocirugía abierta. En los últimos años, se han desarrollado diferentes técnicas que, mediante procedimientos mínimamente invasivos, pueden emplearse como alternativa a la cirugía abierta en pacientes seleccionados. Algunas de estas técnicas son:

Termocoagulación con radiofrecuencia guiada por estéreo-electroencefalografía (E-EEG):

La termocoagulación o termoablación con electrodos intracerebrales, debido a su eficacia y seguridad, se ha impuesto como una de las principales opciones de tratamiento mínimamente invasivas para pacientes con epilepsia focal en centros de referencia europeos y americanos. Consiste en la implantación de electrodos en la profundidad del cerebro que permiten delimitar la zona epileptógena (área cerebral donde se generan las crisis epilépticas) mediante un registro de electroencefalograma. Una vez identificada el área donde se originan las crisis, gracias a la aplicación de energía térmica, se puede producir una pequeña lesión en la zona seleccionada y así impedir la generación de las crisis.

Alrededor del 50% de los pacientes que se someten a este tratamiento presentan una mejoría significativa en la frecuencia de las crisis, y alrededor del 40-50% de los pacientes con lesiones focales bien delimitadas pueden quedar libres de ellas después del procedimiento. La respuesta inicial a la termocoagulación predice un buen resultado si posteriormente se realiza una cirugía resectiva.  La tasa de complicaciones es muy baja y depende en gran medida de la experiencia del equipo de neurología-neurocirugía que la lleve a cabo. Además, para realizar la ablación, no se requiere anestesia, lo cual permite monitorizar la eficacia y seguridad del tratamiento “a tiempo real”.

Radiocirugía con Gamma Knife (GK):

La radiocirugía con estereotaxia consiste en la lesión con radiación gamma de un área circunscrita del cerebro.  Existen múltiples indicaciones para la aplicación del Gamma Knife, entre ellas, las más estudiadas son la epilepsia secundaria a hamartomas hipotalámicos o para pacientes con esclerosis de hipocampo que no deseen la cirugía abierta, sin embargo también es útil en otro tipo de lesiones, como las displasias corticales focales especialmente si se encuentran en áreas “de riesgo” para la cirugía abierta. Su principal desventaja es que el efecto sobre el control de crisis puede tardar entre 12 y 24 meses en aparecer, pero es una técnica segura, indolora y que no requiere hospitalización para llevarse a cabo, por lo que el paciente puede irse a casa el mismo día de su realización.

Termoablación con láser

Es una técnica similar a la termocoagulación en la que se inserta un electrodo único en el área que produce las crisis epilépticas y se aplica energía térmica para lesionar ese tejido. Respecto a las dos técnicas anteriores, la termoablación con laser aún cuenta con escasa experiencia y evidencia científica. Tiene la ventaja que permite la monitorización del proceso con resonancia magnética, aunque tiene la desventaja de no permitir un registro eléctrico en el electrodo implantado. Esto hace que sea una opción para pacientes con lesiones cerebrales pequeñas y bien delimitadas.

Otras técnicas: Estimulación del Nervio Vago, RNS (“Responsive-Neuroestimulation”) y Estimulador trigeminal.

Mientras las técnicas previas son técnicas curativas, estas son “paliativas” ya que se basan en la implantación de dispositivos que detectan el inicio de las crisis y, mediante la aplicación de un estímulo eléctrico, impiden su propagación. El más utilizado es el estimulador del Nervio Vago (imagen), que se utiliza sobretodo para los pacientes con crisis violentas con riesgo de caída. La segunda, menos utilizada, implanta un generador en el cráneo que mediante unos electrodos, manda pulsos eléctricos a una zona determinada del cerebro en el momento en el que se está empezando a generar la crisis. La estimulación trigeminal es una opción que aunque no ha demostrado una eficacia significativa en el control de las crisis, sí parece que mejora la calidad de de vida de los pacientes que lo llevan.

Estimulación cerebral profunda

Consiste en la estimulación con radiofrecuencia de unos electrodos implantados con estereotaxia en los núcleos de la profundidad cerebral (núcleos del tálamo). Aunque su eficacia en cuanto a control de crisis es modesta, hay estudios que avalan su eficacia en pacientes con epilepsias generalizadas que no responden a tratamiento médico.

Bibliografía

  • Chang EF, Englot DJ, Vadera S. Minimally invasive surgical approaches for temporal lobe epilepsy. Epilepsy Behav 2015: 47:24-33.

  • Bourdillon P, Devaux B, Job-Chapron AS, Isnard J. SEEG-guided radiofrequency thermocoagulation. Clin Neurophysiol 2017. ********

  • Cossu M, Cardinale F, Casaceli G et al. Stereo-EEG guided radiofrequency thermocoagulations. Epilepsia 2017; 58:66-72.

  • McGonigal A, Sahgal A, De Salles A, et al. Radiosurgery for epilepsy: Systematic review and International Stereotactic Radiosurgery Society (ISRS) practice guideline. Epilepsy Res 2017******

  • Castinetti F, Brue T, Morange I, Carron R, Régis J. Gamma Knife radiosurgery for hypothalamic hamartoma preserves endocrine functions. Epilepsia 2017; 58:72-76.

  • Prince E, Hakimian S, Ko AL, Ojeman JG, Kim MS, Miller JW. Laser Interstitial Thermal Therapy for Epilepsy. Curr Neurol Neurosci Rep 2017; 17-63.

  • Donos C, Breier J, Friedman E, et al. Laser ablation for mesial temporal lobe epilepsy: Surgical and cognitive outcomes with and without mesial temporal sclerosis. Epilepsia 2018: 1-18.

  • Kawai K, Tanaka T, Baba H, et al. Outcome of vagus nerve stimulation for drug-resistant epilepsy: the first three years of a prospective Japanese registry. Epileptic Disord 2017; 19:327-38.

  • Soss J, Heck C, Murray D, et al. A prospective long-term study of external trigeminal nerve stimulation for drug-resistant epilepsy. Epilepsy Behav 2015; 42:44-47.

  • Valentín A, García Navarrete E, Chelvarajah R, et al. Deep brain stimulation of the centromedian thalamic nucleus for the treatment of generalized and frontal epilepsies. Epilepsia 2013; 1-11.

AUTORES:

Dra. Carla Anciones y Dr. Ángel Aledo

Programa de Epilepsia, Hospital Ruber Internacional, Madrid.

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Epiteca 31: Delta-brush, patrón EEG

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El “delta-brush” (“cepillo-delta”) es un patrón EEG que consiste en la presencia de ondas delta con actividad rápida sobreimpuesta y se ha descrito asociado a la encefalitis por anticuerpos frente al receptor-NMDA. Sin embargo, también puede verse en displasias corticales focales tanto en EEG de superficie (izquierda) como en EEG con electrodos profundos (derecha). #Epiteca #neurofisiología
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“Delta-brush» is an EEG pattern that includes the presence of delta waves with superimposed fast activity and its has been described associated with anti NMDA-receptor mediated encephalitis. However, it can also be seen in focal cortical dysplasia in both surface EEG (left) and EEG with deep electrodes (right). #Epilepsyawareness#Neuroteaching

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Epiteca 30: Ganglioma, tumor benigno

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El ganglioglioma es un tumor benigno de estirpe neuroglial que habitualmente se manifiesta con epilepsia focal farmacorresistente. Su localización más frecuente es el lóbulo temporal y característicamente tiene aspecto de quiste con componente sólido. En la imagen vemos un ejemplo en el temporal izquierdo en los cortes de RM coronal T1 (izquierda) y T2 (derecha). #Epiteca#neurorradiología

Ganglioglioma is a neuroglial benign tumor that frequently causes pharmacorresistant focal epilepsy. It’s usually localized in the temporal lobe and it’s characterized by its cystic aspect with solid component. In this image we can see an example in the left temporal lobe in the coronal plane T1 (left) and T2 (right). #Epilepsyawareness #Neuroteaching

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Epiteca 29: Variantes de la normalidad del EEG confundidas con anomalías epileptiformes

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Existen variantes de la normalidad del EEG que pueden confundirse con anomalías epileptiformes.

En regiones occipitales pueden verse dos tipos de ondas agudas electropositivas: ⬇️
– Ondas lambda: En vigilia aparecen con el escaneo visual (izquierda).
– POSTS (“positive occipital sharp transients of sleep”): En fases iniciales del sueño lento (derecha). #Epiteca#neurofisiología

There are normal EEG variants that can be mistaken with epileptiform abnormalities. Over occipital regions, two types of electropositive sharp waves can be seen: ⬇️
– Lambda waves: At wakefulness they appear with visual screening (left).
– POSTS («positive occipital sharp transients of sleep»): At early stages of slow sleep (right). #Epilepsyawareness#Neuroteaching #Neurophysiology

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Epiteca 28: MOGHE

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El “MOGHE” (“Mild malformation of cortical development with oligodendroglial hyperplasia and epilepsy”) es una entidad recientemente descrita que causa epilepsia frontal refractaria en la edad pediátrica. La imagen típica es la que mostramos en esta RM (T2 axial -izquierda- y TIR -derecha-) con hiperintensidad yuxtacortical y borrosidad de la unión córtico-subcortical en el lóbulo frontal derecho.

#Epiteca #Neurorradiologia #MOGHE“MOGHE” (“Mild malformation of cortical development with oligodendroglial hyperplasia and epilepsy”) is a recently described entity that can cause drug-resistant frontal epilepsy at the pediatric age. We show in this example the typical MR (T2 axial –left- and TIR –right-) with juxtacortical hyperintensity at T2 and blurring of the white-grey matter junction over the right frontal lobe.

#Epilepsyawareness #Neuroteaching#neuroimaging

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