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Técnicas mínimamente invasivas para el tratamiento de la epilepsia refractaria

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La cirugía de la epilepsia es un tratamiento útil y seguro para los pacientes con epilepsia focal fármacorresistente. Sin embargo, aunque ha demostrado suponer una mejora significativa en la calidad de vida de los pacientes, es una estrategia de tratamiento infrautilizada. Uno de los motivos de esta“infrautilización” es el miedo a las consecuencias derivadas de realizar una neurocirugía abierta. En los últimos años, se han desarrollado diferentes técnicas que, mediante procedimientos mínimamente invasivos, pueden emplearse como alternativa a la cirugía abierta en pacientes seleccionados. Algunas de estas técnicas son:

Termocoagulación con radiofrecuencia guiada por estéreo-electroencefalografía (E-EEG):

La termocoagulación o termoablación con electrodos intracerebrales, debido a su eficacia y seguridad, se ha impuesto como una de las principales opciones de tratamiento mínimamente invasivas para pacientes con epilepsia focal en centros de referencia europeos y americanos. Consiste en la implantación de electrodos en la profundidad del cerebro que permiten delimitar la zona epileptógena (área cerebral donde se generan las crisis epilépticas) mediante un registro de electroencefalograma. Una vez identificada el área donde se originan las crisis, gracias a la aplicación de energía térmica, se puede producir una pequeña lesión en la zona seleccionada y así impedir la generación de las crisis.

Alrededor del 50% de los pacientes que se someten a este tratamiento presentan una mejoría significativa en la frecuencia de las crisis, y alrededor del 40-50% de los pacientes con lesiones focales bien delimitadas pueden quedar libres de ellas después del procedimiento. La respuesta inicial a la termocoagulación predice un buen resultado si posteriormente se realiza una cirugía resectiva.  La tasa de complicaciones es muy baja y depende en gran medida de la experiencia del equipo de neurología-neurocirugía que la lleve a cabo. Además, para realizar la ablación, no se requiere anestesia, lo cual permite monitorizar la eficacia y seguridad del tratamiento “a tiempo real”.

Radiocirugía con Gamma Knife (GK):

La radiocirugía con estereotaxia consiste en la lesión con radiación gamma de un área circunscrita del cerebro.  Existen múltiples indicaciones para la aplicación del Gamma Knife, entre ellas, las más estudiadas son la epilepsia secundaria a hamartomas hipotalámicos o para pacientes con esclerosis de hipocampo que no deseen la cirugía abierta, sin embargo también es útil en otro tipo de lesiones, como las displasias corticales focales especialmente si se encuentran en áreas “de riesgo” para la cirugía abierta. Su principal desventaja es que el efecto sobre el control de crisis puede tardar entre 12 y 24 meses en aparecer, pero es una técnica segura, indolora y que no requiere hospitalización para llevarse a cabo, por lo que el paciente puede irse a casa el mismo día de su realización.

Termoablación con láser

Es una técnica similar a la termocoagulación en la que se inserta un electrodo único en el área que produce las crisis epilépticas y se aplica energía térmica para lesionar ese tejido. Respecto a las dos técnicas anteriores, la termoablación con laser aún cuenta con escasa experiencia y evidencia científica. Tiene la ventaja que permite la monitorización del proceso con resonancia magnética, aunque tiene la desventaja de no permitir un registro eléctrico en el electrodo implantado. Esto hace que sea una opción para pacientes con lesiones cerebrales pequeñas y bien delimitadas.

Otras técnicas: Estimulación del Nervio Vago, RNS (“Responsive-Neuroestimulation”) y Estimulador trigeminal.

Mientras las técnicas previas son técnicas curativas, estas son “paliativas” ya que se basan en la implantación de dispositivos que detectan el inicio de las crisis y, mediante la aplicación de un estímulo eléctrico, impiden su propagación. El más utilizado es el estimulador del Nervio Vago (imagen), que se utiliza sobretodo para los pacientes con crisis violentas con riesgo de caída. La segunda, menos utilizada, implanta un generador en el cráneo que mediante unos electrodos, manda pulsos eléctricos a una zona determinada del cerebro en el momento en el que se está empezando a generar la crisis. La estimulación trigeminal es una opción que aunque no ha demostrado una eficacia significativa en el control de las crisis, sí parece que mejora la calidad de de vida de los pacientes que lo llevan.

Estimulación cerebral profunda

Consiste en la estimulación con radiofrecuencia de unos electrodos implantados con estereotaxia en los núcleos de la profundidad cerebral (núcleos del tálamo). Aunque su eficacia en cuanto a control de crisis es modesta, hay estudios que avalan su eficacia en pacientes con epilepsias generalizadas que no responden a tratamiento médico.

Bibliografía

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  • Bourdillon P, Devaux B, Job-Chapron AS, Isnard J. SEEG-guided radiofrequency thermocoagulation. Clin Neurophysiol 2017. ********

  • Cossu M, Cardinale F, Casaceli G et al. Stereo-EEG guided radiofrequency thermocoagulations. Epilepsia 2017; 58:66-72.

  • McGonigal A, Sahgal A, De Salles A, et al. Radiosurgery for epilepsy: Systematic review and International Stereotactic Radiosurgery Society (ISRS) practice guideline. Epilepsy Res 2017******

  • Castinetti F, Brue T, Morange I, Carron R, Régis J. Gamma Knife radiosurgery for hypothalamic hamartoma preserves endocrine functions. Epilepsia 2017; 58:72-76.

  • Prince E, Hakimian S, Ko AL, Ojeman JG, Kim MS, Miller JW. Laser Interstitial Thermal Therapy for Epilepsy. Curr Neurol Neurosci Rep 2017; 17-63.

  • Donos C, Breier J, Friedman E, et al. Laser ablation for mesial temporal lobe epilepsy: Surgical and cognitive outcomes with and without mesial temporal sclerosis. Epilepsia 2018: 1-18.

  • Kawai K, Tanaka T, Baba H, et al. Outcome of vagus nerve stimulation for drug-resistant epilepsy: the first three years of a prospective Japanese registry. Epileptic Disord 2017; 19:327-38.

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  • Valentín A, García Navarrete E, Chelvarajah R, et al. Deep brain stimulation of the centromedian thalamic nucleus for the treatment of generalized and frontal epilepsies. Epilepsia 2013; 1-11.

AUTORES:

Dra. Carla Anciones y Dr. Ángel Aledo

Programa de Epilepsia, Hospital Ruber Internacional, Madrid.

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Encefalopatía Epiléptica

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DEFINICIÓN:

Encefalopatía epiléptica es el nombre que reciben un grupo de síndromes de epilepsias relacionados con alteraciones cognitivas y de conducta, que comienzan en los primeros años de vida. Estos trastornos se diferencian según el tipo de crisis epilépticas, la edad de comienzo, el pronóstico, la respuesta a tratamientos etc. Todos comparten las crisis epilépticas difíciles de controlar que pueden deteriorar las funciones cognitivas y motoras. Las crisis epilépticas en estos pacientes pueden ser de diferentes tipos: ausencias (con desconexión del medio y poca expresión sintomática), tónicas (causan rigidez de los músculos del cuerpo, espalda, brazos y piernas), pero también pueden ser focales motoras, mioclónicas o atónicas (que pueden llevar a caída del paciente).

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Epiteca 10: epilepsia rolándica focal autolimitada

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La epilepsia rolándica es la epilepsia focal autolimitada de la infancia más frecuente. Aquí tenemos un ejemplo típico de EEG que muestra puntas centrotemporales bilaterales independientes que se activan en sueño lento.
#epiteca

Rolandic epilepsy is the most frecuent self-limited epilepsy in childhood. This is a typical EEG showing bilateral independent centrotemporal spikes with activation during non-REM sleep.
#epilepsy #EEG #neurophysiology

Puede seguirnos en Instagram: @Epitecaproject

 

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#Epiteca 2: EEG durante crisis epiléptica

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Vamos a por la segunda imagen #Epiteca. En este caso se trata de un EEG durante una crisis epiléptica en un paciente con esclerosis de hipocampo derecha (el paciente de la 1ª #Epiteca), con el patrón evolutivo característico: un theta rítmico que aumenta en frecuencia y amplitud progresivamente en electrodos temporales anteriores (F8-T2 en este caso). #Epiteca

In this case we can see a focal seizure at EEG in a patient with right hippocampal sclerosis, showing the typical evolving pattern: rhythmic theta progressively increasing in frequency and amplitude over right anterior temporal electrodes (F8-T2 in this case). #EEG #Epilepsy #Epilepsia#Seizure

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Nota aclaratoria: sobre los robots en el tratamiento de la epilepsia

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Desde el Programa de Epilepsia de nuestro Servicio de Neurología, queremos secundar el comunicado emitido desde la SEEP (Sociedad Española de Epilepsia), sobre el uso de robots en el tratamiento de la epilepsia. Debido a una campaña publicitaria han surgido a pacientes y afectados muchas preguntas y con esta  nota aclaratoria se espera disipar estas dudas.

Actualmente estos robots:

  • No sirven para localizar el foco epiléptico ni para determinar la utilidad de una posible cirugía.

  • No permiten mejorar la implantación de los electrodos, ni con ello las posibilidades de éxito de la cirugía.
  • Sólo el conocimiento y la experiencia de los especialistas, junto con la calidad de las técnicas de video-EEG y/o pruebas de imagen, pueden determinar dichos factores.
  • No eligen el lugar donde deben ser implantados los electrodos.
  • No ofrecen mayor seguridad, ni mejoran la localización.
  • No evitan las posibles complicaciones de la implantación de electrodos profundos.
  • Actualmente la única ventaja que ofrecen es que pueden acortar la intervención del cirujano a la hora de colocar los electrodos.
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