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Técnicas mínimamente invasivas para el tratamiento de la epilepsia refractaria

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La cirugía de la epilepsia es un tratamiento útil y seguro para los pacientes con epilepsia focal fármacorresistente. Sin embargo, aunque ha demostrado suponer una mejora significativa en la calidad de vida de los pacientes, es una estrategia de tratamiento infrautilizada. Uno de los motivos de esta“infrautilización” es el miedo a las consecuencias derivadas de realizar una neurocirugía abierta. En los últimos años, se han desarrollado diferentes técnicas que, mediante procedimientos mínimamente invasivos, pueden emplearse como alternativa a la cirugía abierta en pacientes seleccionados. Algunas de estas técnicas son:

Termocoagulación con radiofrecuencia guiada por estéreo-electroencefalografía (E-EEG):

La termocoagulación o termoablación con electrodos intracerebrales, debido a su eficacia y seguridad, se ha impuesto como una de las principales opciones de tratamiento mínimamente invasivas para pacientes con epilepsia focal en centros de referencia europeos y americanos. Consiste en la implantación de electrodos en la profundidad del cerebro que permiten delimitar la zona epileptógena (área cerebral donde se generan las crisis epilépticas) mediante un registro de electroencefalograma. Una vez identificada el área donde se originan las crisis, gracias a la aplicación de energía térmica, se puede producir una pequeña lesión en la zona seleccionada y así impedir la generación de las crisis.

Alrededor del 50% de los pacientes que se someten a este tratamiento presentan una mejoría significativa en la frecuencia de las crisis, y alrededor del 40-50% de los pacientes con lesiones focales bien delimitadas pueden quedar libres de ellas después del procedimiento. La respuesta inicial a la termocoagulación predice un buen resultado si posteriormente se realiza una cirugía resectiva.  La tasa de complicaciones es muy baja y depende en gran medida de la experiencia del equipo de neurología-neurocirugía que la lleve a cabo. Además, para realizar la ablación, no se requiere anestesia, lo cual permite monitorizar la eficacia y seguridad del tratamiento “a tiempo real”.

Radiocirugía con Gamma Knife (GK):

La radiocirugía con estereotaxia consiste en la lesión con radiación gamma de un área circunscrita del cerebro.  Existen múltiples indicaciones para la aplicación del Gamma Knife, entre ellas, las más estudiadas son la epilepsia secundaria a hamartomas hipotalámicos o para pacientes con esclerosis de hipocampo que no deseen la cirugía abierta, sin embargo también es útil en otro tipo de lesiones, como las displasias corticales focales especialmente si se encuentran en áreas “de riesgo” para la cirugía abierta. Su principal desventaja es que el efecto sobre el control de crisis puede tardar entre 12 y 24 meses en aparecer, pero es una técnica segura, indolora y que no requiere hospitalización para llevarse a cabo, por lo que el paciente puede irse a casa el mismo día de su realización.

Termoablación con láser

Es una técnica similar a la termocoagulación en la que se inserta un electrodo único en el área que produce las crisis epilépticas y se aplica energía térmica para lesionar ese tejido. Respecto a las dos técnicas anteriores, la termoablación con laser aún cuenta con escasa experiencia y evidencia científica. Tiene la ventaja que permite la monitorización del proceso con resonancia magnética, aunque tiene la desventaja de no permitir un registro eléctrico en el electrodo implantado. Esto hace que sea una opción para pacientes con lesiones cerebrales pequeñas y bien delimitadas.

Otras técnicas: Estimulación del Nervio Vago, RNS (“Responsive-Neuroestimulation”) y Estimulador trigeminal.

Mientras las técnicas previas son técnicas curativas, estas son “paliativas” ya que se basan en la implantación de dispositivos que detectan el inicio de las crisis y, mediante la aplicación de un estímulo eléctrico, impiden su propagación. El más utilizado es el estimulador del Nervio Vago (imagen), que se utiliza sobretodo para los pacientes con crisis violentas con riesgo de caída. La segunda, menos utilizada, implanta un generador en el cráneo que mediante unos electrodos, manda pulsos eléctricos a una zona determinada del cerebro en el momento en el que se está empezando a generar la crisis. La estimulación trigeminal es una opción que aunque no ha demostrado una eficacia significativa en el control de las crisis, sí parece que mejora la calidad de de vida de los pacientes que lo llevan.

Estimulación cerebral profunda

Consiste en la estimulación con radiofrecuencia de unos electrodos implantados con estereotaxia en los núcleos de la profundidad cerebral (núcleos del tálamo). Aunque su eficacia en cuanto a control de crisis es modesta, hay estudios que avalan su eficacia en pacientes con epilepsias generalizadas que no responden a tratamiento médico.

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AUTORES:

Dra. Carla Anciones y Dr. Ángel Aledo

Programa de Epilepsia, Hospital Ruber Internacional, Madrid.

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