Deterioro cognitivo vascular

ASPECTOS GENERALES

¿Qué es el deterioro cognitivo vascular?

Es el término que se utiliza para designar todos aquellos síntomas cognitivos (alteración de la memoria, orientación, funciones ejecutivas, lenguaje…) que aparecen como consecuencia de la presencia de una enfermedad cerebrovascular significativa. Estos síntomas pueden llegar a ser de magnitud suficiente como para causar una demencia (demencia vascular).

¿Cuál es su frecuencia?

Es una de las causas más frecuentes de demencia. Junto con la demencia con cuerpos de Lewy, representa la segunda o tercera causa más frecuente, solo por detrás de la enfermedad de Alzheimer.

¿Qué tipo de enfermedad cerebrovascular puede producirla?

La presencia de deterioro cognitivo vascular se reconoce fundamentalmente en dos situaciones. Por un lado, cuando aparece deterioro cognitivo poco tiempo después de haber sufrido un ictus clínico (isquémico o hemorrágico). Por otro lado, cuando en ausencia de un ictus clínico, se objetiva en una persona con deterioro cognitivo la existencia de lesiones vasculares cerebrales extensas (“enfermedad de pequeño vaso”) en el TC o en la RM cerebral.

¿Todos los ictus pueden producir deterioro cognitivo?

Algunos estudios sugieren que aproximadamente el 10% de los pacientes que han sufrido un ictus desarrollan demencia entre uno y cuatro años después. No obstante, el riesgo es distinto en función de la región cerebral afectada por el ictus. Por ejemplo, los ictus que afectan a los lóbulos frontales, áreas del lenguaje, tálamo o lóbulo temporal derecho se han asociado a un mayor riesgo de deterioro cognitivo.

¿En qué consiste la enfermedad de pequeño vaso?

Es el término que se utiliza para hacer referencia a las lesiones cerebrales producidas por el inadecuado funcionamiento de los vasos sanguíneos cerebrales de pequeño calibre. El mal funcionamiento de estos vasos puede producir infartos cerebrales de pequeño tamaño (infartos lacunares) y lesiones de la sustancia blanca, que se objetivan en las pruebas de neuroimagen (RM o TC).

¿Cuáles son los factores que aumentan el riesgo de desarrollar deterioro cognitivo vascular?

Los mismos que aumentan el riesgo de sufrir ictus y enfermedad de pequeño vaso. Son los llamados “factores de riesgo vascular”. El más relevante es la hipertensión arterial. No obstante, también juegan un papel importante la diabetes mellitus, niveles elevados de colesterol, sedentarismo, obesidad, enfermedad coronaria, fibrilación auricular y tabaquismo, entre otros.

CLÍNICA

¿Qué síntomas produce el deterioro cognitivo vascular?

Los síntomas identificados suelen ser heterogéneos, y virtualmente puede cursar con cualquier tipo de déficit cognitivo. No obstante, lo habitual es que exista un enlentecimiento global en la velocidad de razonamiento y fallos de atención. Sin embargo, y sobre todo en aquellos casos que aparecen después de haber sufrido un ictus clínico, los síntomas dependen de la región cerebral que haya sido afectada (por ejemplo, un ictus que afecta a la arteria cerebral posterior puede producir déficits de memoria).

¿Cómo es la evolución de los síntomas?

La evolución es variable. En ocasiones se identifican déficits que permanecen estables con el tiempo. Otras veces los síntomas empeoran progresivamente, como consecuencia de la extensión de la enfermedad de pequeño vaso. En otras ocasiones se produce un empeoramiento brusco como consecuencia de la aparición de nuevos ictus con repercusión clínica.

DIAGNÓSTICO

¿Cómo se diagnostica el deterioro cognitivo vascular?

Habitualmente, se diagnostica mediante la combinación de una historia clínica característica y pruebas de neuroimagen como el TC o la RM craneal. Estas pruebas permiten determinar la extensión de las lesiones vasculares cerebrales e identificar las secuelas que haya podido producir un ictus.

¿Qué se observa al analizar el cerebro de los pacientes con deterioro cognitivo vascular?

Es muy habitual que, además de las lesiones producidas por la alteración del flujo vascular cerebral, se identifiquen también lesiones compatibles con otras enfermedades neurodegenerativas, especialmente de la enfermedad de Alzheimer. Esto probablemente se debe a que la alteración de la vasculatura cerebral es también un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades neurodegenerativas. Esta combinación de varias patologías degenerativas y no degenerativas en un paciente con deterioro cognitivo se conoce como “demencia mixta”.

TRATAMIENTO

¿Se puede prevenir?

La estrategia para prevenir el desarrollo y la progresión del deterioro cognitivo vascular se basa en el control de los factores de riesgo vascular previamente enumerados. De esta forma, se consigue limitar la aparición y progresión de la enfermedad cerebrovascular.

¿Está recomendado el uso de antiagregantes plaquetarios en pacientes con deterioro cognitivo vascular sin antecedente de ictus clínico?

La utilización de antiagregantes plaquetarios, como la aspirina o el clopidogrel, en pacientes que nunca han presentado síntomas compatibles con un ictus es materia de debate. En caso de prescribirse, debe realizarse de manera individualizada, analizando el riesgo personalizado de sufrir un ictus en el futuro. Tampoco está claro que reduzca la progresión de la enfermedad de pequeño vaso ni del deterioro cognitivo.

¿Está recomendado el uso de antiagregantes plaquetarios o de anticoagulantes en pacientes con deterioro cognitivo vascular con antecedente de ictus clínico?

En este escenario sí está indicado su uso, como parte de la estrategia de prevención de nuevos episodios de ictus. La utilización de antiagregantes o anticoagulantes dependerá de la causa que ha provocado el ictus.

¿Qué otros fármacos pueden utilizarse?

En aquellos casos en que el curso sea progresivo pueden utilizarse fármacos similares a los que se usan en la enfermedad de Alzheimer, como los inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepezilo, rivastigmina y galantamina) o la memantina.

¿Qué otras estrategias pueden utilizarse para el manejo de los pacientes con deterioro cognitivo vascular?

Las medidas no farmacológicas comunes a otras demencias también son útiles en este caso: educación de cuidadores, prevención de caídas, ayuda domiciliaria, terapias de estimulación cognitiva y gestión de ayudas sociales, entre otras.