Insomnio infantil

ASPECTOS GENERALES                 

 El insomnio es una patología muy frecuente en edad pediátrica (30% en niños menores de 5 años) que ocasiona una grave repercusión cognitiva, emocional y en el aprendizaje junto con una importante comorbilidad médica y afectación de la calidad de vida del niño y la familia.

Dormir toda la noche: necesita 3 requisitos: i. Un período continuado de sueño. ii. Horario de sueño nocturno coincidente con el resto de la familia. iii. Capacidad de volverse a dormir autónomamente tras los despertares fisiológicos

La Academia Americana de Medicina del Sueño define el insomnio infantil como: «Dificultad mantenida, a pesar de la oportunidad de dormir y en función de la edad, para iniciar o mantener el sueño˜ o su calidad que provoca alteraciones funcionales en el niño˜ y/o familia». Tardar más de 30 minutos en dormirse y/o despertares de más de 20 minutos de duración pueden ocasionar malestar clínicamente significativo y deterioro en el área social, familiar, académico u otras áreas.

FACTORES

Factores condicionantes: en el insomnio intervienen diferentes factores:

1. Factor circadiano: melatonina y luz. El comienzo de la secreción nocturna de melatonina en condiciones de luz tenue (dim-light-melatonin-onset [DLMO]) precede aproximadamente 2 h al inicio del sueño. Los niños obligados a dormirse en un momento excesivamente cercano o lejano a su DLMO presentan latencias de sueño˜ más largas y mayor resistencia a acostarse.
2. Factor homeostásico: siestas tardías. A mayor número de horas de vigilia previas, mayor facilidad para dormirse.
3. Factor ambiental: luz, sonido y temperatura. La exposición a la luz durante la noche, unida a la escasa exposición a la luz durante las mañanas, lo favorece. El porcentaje de supresión de la secreción de melatonina en presencia de luz antes de acostarse en los niños ˜ alcanza el 88%.
4. Factor educativo: hábitos de vida saludables. La rutina del sueño muestra relación directa dosis-respuesta entre hábitos de sueño y percepción de problemas.
5. Factor neuroendocrino: cortisol. El déficit de sueño favorece niveles vespertinos elevados de cortisol.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Criterios diagnósticos según la Academia Americana de Medicina del Sueño:

Se deben cumplir los criterios A-F

A- El paciente refiere, o los padres/cuidador del paciente observan, uno o más de los siguientes: 1. Dificultad para iniciar el sueño

1. Dificultad para mantener el sueño
2. Despertar antes de lo deseado
3. Resistencia a irse a la cama a un horario apropiado
4. Dificultad para dormir sin la intervención de los padres/cuidador

B- El paciente refiere, o los padres/cuidador del paciente observan, uno o más de los siguientes relacionados con la dificultad para dormir durante la noche:

1. Fatiga/malestar
2. Alteración de la atención, concentración o memoria
3. Alteración del rendimiento social, familiar, laboral o académico
4. Alteración del humor/irritabilidad 5. Somnolencia diurna
5. Problemas de conducta (p. ej., hiperactividad, impulsividad, agresividad)
6. Disminución de la motivación, energía, iniciativa
7. Predisposición para errores/accidentes 9. Preocupación o insatisfacción con el sueño˜

C- Las quejas de sueño/vigilia no pueden explicarse simplemente por una inadecuada oportunidad para dormir (es decir, asignación de tiempo suficiente para dormir) o circunstancias inadecuadas (es decir, el entorno es seguro, tranquilo y cómodo) para dormir

D- La alteración del sueño˜ y los síntomas diurnos asociados se producen al menos 3 veces por semana

E- La alteración del sueño˜ y los síntomas diurnos asociados han estado presentes durante al menos 3 meses

F- La dificultad de sueño/vigilia ˜ no se explica mejor por otro trastorno del sueño˜

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Existe insatisfacción con la cantidad o calidad del sueño referida como resistencia a acostarse, despertares frecuentes y/o dificultad para dormirse de forma independiente. La repercusión clínica se debe a la pérdida de sueño e incluye tanto alteraciones nocturnas como diurnas:

1. Nocturnas: latencia de sueño mayor de 30 minutos, vigilia intrasueño mayor de 60 minutos, más de 3 despertares nocturnos o despertares de más de 20 minutos (que exigen atención de los cuidadores).
2. Diurnas: somnolencia, dificultades en la atención y memoria, cambios en el humor, problemas conductuales (hiperactividad, impulsividad) y peor rendimiento escolar. También puede afectar al sistema cardiovascular, inmunológico y metabólico, con mayor riesgo de obesidad y alteración del crecimiento. Y, además, el insomnio infantil afecta a la calidad de vida familiar.

A menudo, el insomnio es el resultado de una asociación inapropiada o de unos límites inadecuados:

— Insomnio por asociaciones inapropiadas con el sueño: Resultado de dependencia a una estimulación específica con objetos o determinados ajustes para iniciar el sueño o volver a dormirse tras un despertar. Dormirse se asocia con una forma de estimulación (mecimiento), objeto (biberón) o ambientes (habitación iluminada, padres en la habitación o dormirse en la cama de los padres). Su ausencia condiciona las dificultades y su restablecimiento facilita el sueño. Se manifiesta como despertares frecuentes durante la noche, temores nocturnos o ansiedad para dormir solo. Se considera trastorno si: 1) las asociaciones son muy problemáticas y exigentes; 2) existen consecuencias diurnas y 3) requiere con frecuencia la intervención de los padres/cuidadores.

— Insomnio por ausencia de límites: Negación a acostarse reforzado por un inapropiado uso de límites. Puede producir despertares nocturnos, dependiendo de la respuesta de padres/cuidadores durante la noche.

— Insomnio por higiene inadecuada de sueño. El niño o los padres/cuidadores realizan actividades incompatibles con un sueño de buena calidad y una alerta normal por el día. Por ejemplo, siestas diurnas tardías, horario irregular, sustancias estimulantes, actividades mentales, emocionales o físicas excitantes y perturbadoras próximas a la hora de acostarse, ambiente inadecuado para dormir (ruidos, estimulación luminosa, TV, ordenador, etc.)

— Insomnio psicofisiológico. Niños ˜ mayores y adolescentes pueden presentar alteraciones del sueño derivadas de una hipervigilancia y/o asociaciones de experiencias previas. Tienen una preocupación exagerada con el sueño, miedo a dormir o a no ser capaces de dormir, temor a elementos de su habitación o recuerdos de experiencias negativas previas. Estos niños duermen mejor fuera de su entorno.

DIAGNÓSTICO

Fundamentalmente clínico, mediante información obtenida de padres/cuidadores y el niño.

– Historia clínica y exploración física:

Para valorar causas orgánicas y  evaluar globalmente al niño y familia, con análisis del patrón de sueño y la vigilia durante las 24 h, horarios y cantidad de sueño, eventos del sueño, condiciones del entorno, educación, contexto familiar, etc.

– Agenda o diario de sueño:

Representación gráfica del ritmo de sueño-vigilia durante, al menos, 15 días. Es recomendable recoger la información con horario libre de sueño para objetivar el patrón de sueño “ideal”.

– Escalas y cuestionarios: Diferentes cuestionarios realizan un cribado general de sueño, alguno de ellos validado en español. Incuye el  Brief Infant Sleep Questionnaire (BISQ), BEARS, Sleep Disturbance Scale for Children (SDSC).

– Polisomnografía (PSG) y actigrafía:

Estas pruebas son exploraciones complementarias y nunca sustitutos a la historia clínica. La PSG está indicada ante la sospecha clínica clara de trastorno respiratorio del sueño˜ (apneas), parasomnias atípicas, movimientos periódicos de las piernas, epilepsia nocturna o hipersomnias. La actigrafía monitoriza los movimientos corporales y evalúa el ritmo sueño y vigilia en el entorno natural del paciente durante varios días.

 TRATAMIENTO

Aunque la farmacología ha sido muy utilizada, la terapia conductual (estrategias que ayuden a favorecer conductas adecuadas) tiene mayor aceptación y efectos más permanentes. Se aconseja un enfoque progresivo del insomnio:

–  Higiene de sueño: 

establecer rutinas estables previas al sueño con horarios regulares para acostarse y levantarse. No castigar al niño con irse a dormir, a la cama o a su cuarto. Favorecer la actividad física, evitándola a última hora del día. Evitar las pantallas durante la hora previa al sueño.  Temperatura adecuada. Ambiente silencioso. No comer media hora antes del inicio del sueño, no tomar bebidas estimulantes y excitantes después del mediodía. Los hidratos de carbono y alimentos ricos en triptófano favorecen el sueño

– Tratamiento psicológico: intervención sobre toda la familia, analizando las conductas y las expectativas familiares.

– Tratamiento cognitivo-conductual:

evidencias científicas señalan que es el más efectivo y más utilizado en los programas de tratamiento del insomnio, con diferentes estrategias.

– Tratamiento farmacológico:

hay poca evidencia científica de su eficacia y seguridad a medio y largo plazo aunque se recomienda seguir ciertas reglas generales:

1. Se debe considerar el uso de suplementos nutricionales (melatonina de liberación inmediata y de liberación prolongada, triptófano, hierro) y fármacos (antihistamínicos, otros).
2. Su uso debe ser el más corto posible y a la dosis menor eficaz.
3. El producto empleado se elige según las características del insomnio, la tipología del paciente y su entorno.
4. El momento de la administración es importante.
5. Control estrecho de los efectos secundarios, especialmente durante su retirada.
6. Puede agravar otros problemas del sueño coexistentes (apneas).
7. Precaución ante posibles interacciones con otros fármacos.
8. Si estos no son eficaces, se debería derivar a unidades especializadas:

Respecto al uso de productos de fitoterapia, su uso está basado en la tradición, con escasas evidencias científicas. Los padres deben conocer la falta de estudios que demuestren la eficacia y seguridad de estas sustancias en niños y adolescentes, así como del desconocimiento de la dosificación, la susceptibilidad y los potenciales contaminantes.