Trastornos de sueño en niños hiperactivos
Trastornos de sueño en niños hiperactivos
“Todo el mundo tiene déficit de atención o inquietud ocasionalmente. Las personas con TDAH los tienen todos los días y todo el día”
ASPECTOS GENERALES
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) se caracteriza por un patrón persistente de inatención (distracciones, desorganización , problemas para administrar el tiempo, olvidos, etc), hiperactividad (dificultad para permanecer quieto, inquietud, nerviosismo, habla en exceso, etc) y/o impulsividad (no respeta turnos, interrumpe conversaciones, toma decisiones precipitadas), que interfiere con el funcionamiento y el desarrollo. El TDAH es un importante problema de salud pública en nuestra sociedad actual, siendo la causa más frecuente de trastorno de la conducta en la infancia-adolescencia.
Aunque suelen presentarse la mayoría de estas manifestaciones asociadas, existe, también un “subtipo inatento” y un “subtipo hiperactivo/impulsivo.
Es importante saber que el TDAH es un trastorno crónico, que puede persistir en la edad adulta, y que el tratamiento debe incluir medidas farmacológicas y no farmacológicas.
RELACIÓN TDAH-SUEÑO/SUEÑO-TDAH
La relación entre el sueño y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es conocida desde hace décadas y esta interrelación es compleja, multifactorial y multidireccional.
Las quejas de problemas de sueño en niños con TDAH no son infrecuentes y aparecen hasta en el 55% de los casos, aunque, lamentablemente, esta relación ha sido, en ocasiones, ignorada o minimizada. Por otra parte, sabemos que los niños con alteraciones del sueño, con un sueño inadecuado o de mala calidad, también desarrollan síntomas semejantes al TDAH (Fig. 1).
Figura 1. Modelo de la relación multifactorial y multidireccional entre TDAH y trastornos de sueño (adaptada de Pediatría Integral 2014; XVIII (9): 668-677)
Cuando se analiza cómo duermen los niños diagnosticados de TDAH, se han encontrado 5 subtipos de trastornos de sueño:
- Alteraciones del ritmo circadiano (retraso de la secreción de melatonina e insomnio de conciliación). En ocasiones existe un retraso en el inicio de la secreción nocturna de melatonina, sin retraso en el final de la secreción de esta, por lo que la noche biológica del niño es más corta.
- Apneas obstructivas del sueño, con ronquido y, en muchas ocasiones, asociadas a una hipertrofia adeno-amigdalar.
- Movimientos periódicos de las extremidades y síndrome de piernas inquietas o SPI (caracterizado por una necesidad de mover las piernas, asociada o no a molestias, que aparece en reposo y al final del día, y mejora al moverlas). Estos síntomas son 10 veces más frecuentes en niños con TDAH.
- Fragmentación del sueño por descargas epileptiformes o crisis epilépticas.
- Hipersomnolencia diurna (tendencia excesiva a dormirse en diferentes situaciones, siestas prolongadas en niños de más de 5 años, etc).
Más allá de esta clasificación, globalmente, los niños con TDAH presentan una privación crónica del sueño que debería evaluarse como un posible marcador unificador del TDAH.
Dado el alcance de las manifestaciones diurnas y nocturnas asociadas al TDAH, es evidente que debe conceptualizarse como un “trastorno de 24 horas”. Por ello, recoger información sobre posibles trastornos del sueño debería ser parte de la evaluación de todo niño/adolescente con problemas conductuales y/o académicos, especialmente en aquellos diagnosticados o sospechosos de presentar TDAH.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
La evaluación debe una adecuada historia clínica elaborada por el médico junto con diferentes cuestionarios o escalas específicas rellenados por los padres. Es aconsejable que estos cuestionarios estén acompañados de una agenda o diario de sueño, reflejando episodios de sueño, despertares y otros eventos.
En algunos casos, en función de los resultados obtenidos de la historia clínica, agenda de sueño y cuestionarios, es necesario realizar pruebas diagnósticas para obtener la máxima rentabilidad diagnóstica:
Actigrafía: dispositivo validado, con un sensor (acelerómetro) colocado en la muñeca o tobillo, que registra la actividad muscular para diferenciar fases de reposo y movimiento. En los últimos años disponemos de otros equipos que registran, además, el pulso, la posición o la exposición a la luz. La actigrafía permite evaluar la duración del sueño, los horarios del episodio de sueño, el tiempo que tarda el niño en dormirse, los movimientos periódicos en extremidades o los despertares nocturnos.
Pulsioximetría: este dispositivo permite el registro de la saturación de O2 a través de un sensor colocado en el dedo o en el pie, con el fin de evaluar si existe una desaturación de oxígeno en probable relación con un trastorno respiratorio relacionado con el sueño (TRS).
Polisomnografía (PSG): es el registro estandarizado de los estados de vigilia y sueño mediante la monitorización sincronizada de la actividad cerebral, el tono muscular y los movimientos oculares junto a otras variables biológicas (para el diagnóstico de eventos respiratorios, cardiacos o motores). Mediante estudios PSG, se ha demostrado que un 24% de niños con TDAH tienen apneas obstructivas y un 30% tienen movimientos periódicos en piernas durante el sueño. También permite el registro de otros episodios nocturnos como el sonambulismo.
Test de Latencias Múltiples de Sueño (TLMS): la somnolencia diurna excesiva debe confirmarse mediante esta prueba, que se realiza de forma similar al PSG, durante la mañana y la tarde (5 test de unos 20 minutos, a intervalos de 2 horas), aunque su realización es difícil en niños menores de 8 años. La propensión al sueño está regulada por el ritmo circadiano y la necesidad homeostática (estabilidad interna), pero en niños, no se manifiesta con bostezos, sino con alteraciones de conducta, falta de atención y/o inquietud.
Poligrafía cardio-respiratoria (PR): cuando existe una sospecha de apneas de sueño o un trastorno respiratorio nocturno, se puede realizar una PR en domicilio, que evalúa únicamente el: flujo naso-bucal, el esfuerzo respiratorio torácico y/o abdominal, la saturación de oxígeno (pulsioximetría), la posición corporal, el ronquido y la frecuencia cardiaca. A los pacientes con una comorbilidad asociada o resultados dudosos, se les debe realizar una PSG completa.
TRATAMIENTO
El tratamiento del trastorno de sueño debe individualizarse en cada niño y en cada trastorno. Como norma general, es necesario (aunque no suficiente), el establecimiento de unas normas de higiene de sueño.
- Mantener unos horarios regulares.
- Realizar actividades relajantes antes de acostarse
- Cuidar el entorno (temperatura adecuada, habitación ventilada, etc)
- Realizar ejercicio regularmente evitando las últimas horas de la tarde.
- TV y libros: evitar las historias o películas con suspense, violencia, dramas o terror.
- Evitar estimulantes que dificultan el inicio o mantenimiento del sueño (café, té, chocolate, bebidas energéticas, tabaco).
- Evitar el uso de dispositivos con pantalla iluminada 2-3 horas antes de acostarse.
- No cenar tarde o tomar alimentos pesados.
- La cama solo sirve para dormir (no es un lugar para estudiar, jugar con videojuegos, ver mensajes en el móvil, comer, etc).
- Si el niño no puede dormir, no debe quedarse en la cama. Es preferible que se levante y realice alguna actividad relajante fuera de la cama.
Tabla 1. Normas de higiene de sueño en niños.
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