Cirugía de la Epilepsia

El Programa de Epilepsia  del Hospital Ruber Internacional comenzó su andadura en 1998. Dirigido por el Dr. Antonio GIl-Nagel, durante estos años ha podido diagnosticar y tratar a cientos de niños  y adultos, de España y también pacientes internacionales que han acudido a nuestro centro buscando la mejor atención.

Con el paso de los años, y adaptándonos a las necesidades de nuestros pacientes, la Unidad de Epilepsia fue creciendo hasta convertirse en el actual Programa de Epilepsia. Ante el creciente número de cirugías realizadas y queriendo ofrecer el mejor servicio en 2020 creamos la Unidad de Cirugía de Epilepsia.

TÉCNICAS QUE REALIZAMOS

En la Unidad de Cirugía de Epilepsia se realizan las siguientes técnicas:

  • Desconexión mediante endoscopia
  • Electrodos profundos (termocoagulación y estéreo EEG )
  • Estimulación cerebral profunda
  • Estimulación eléctrica mediante estimulación del nervio vago
  • Hemisferectomía
  • Hemisferectomía funcional
  • Lobectomía temporal
  • Radiocirugía gamma
  • Resección extratemporal
  • Termoablación laser

Programa de Epilepsia

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¿En qué consiste la cirugía de la epilepsia?

Las técnicas quirúrgicas que se emplean en este tipo de cirugías, van dirigidas a eliminar el foco epiléptico o a evitar la propagación de las descargas epilépticas. Enfermos con epilepsia no controlada por medio de fármacos (conocida como epilepsia refractaria o farmacorresistente) pueden beneficiarse de estas técnicas. La localización y tamaño del foco determinará si se puede realizar cirugía de epilepsia curativa con una probabilidad de control de crisis del 70/80%, o cirugía paliativa que no elimina el foco por completo, pero puede ofrecer una mejora en la frecuencia y gravedad de las crisis, permitiendo un reducción de la medicación y calidad de vida de los pacientes y sus familias.

¿En qué casos se recomienda la cirugía de la epilepsia?

La cirugía de epilepsia está recomendada en pacientes cuyas crisis no se controlan después de probar con al menos dos fármacos antiepilépticos. En estos casos es recomendable valorar que tipo de epilepsia padecen y ver si son candidatos a una cirugía de epilepsia.

¿A qué edad debería realizarse una cirugía de epilepsia? 

Nosotros recomendamos valorar la posibilidad de una cirugía después de probar dos fármacos antiepilépticos sin éxito. Esta es la recomendación de la Liga Internacional Contra la Epilepsia y otras organizaciones científicas.

Epilepsias infantiles:

Cuando se trata de epilepsias infantiles la cirugía debe plantearse a edades muy tempranas. De esta forma, niños con una epilepsia focal, pueden verse beneficiados del control de sus crisis y de una reducción en la medicación, ambas cosas facilitan el neurodesarrollo del niño y dificultan un posible déficit neurológico residual, como consecuencia del efecto de crisis repetidas y de altas dosis de medicación.

La cirugía puede ser la solución para epilepsias infantiles como:

  • displasias corticales
  • displasias corticales
  • espasmos infantiles focales
  • infarto congénito
  • malformaciones del desarrollo cortical
  • punta onda continua durante sueño lento (POCS) de origen focal.
  • secuelas de encefalitis
  • traumatismo craneal
  • tumor neuroepitelial disembrioplásico (DNET)
  • tumores benignos

Epilepsias en adultos:

En el caso de epilepsias en pacientes adultos, la opción quirúrgica debe tenerse en consideración tanto en epilepsias de larga evolución como en aquellas de inicio reciente.

En algunos pacientes la cirugía no ha sido posible en el pasado, pero actualmente contamos con técnicas de diagnóstico y tratamiento nuevas que pueden determinar la localización del foco y el control de las crisis. En estos casos sería conveniente una una valoración quirúrgica.

No existe una edad límite para someterse a una cirugía de este tipo, se han realizado este tipo de técnicas en pacientes mayores de 60 años, con éxito.

¿Qué resultados se pueden esperar de una cirugía de epilepsia?

En aquellos casos en los que el foco epiléptico se puede ser localizado y extirpado en su totalidad: el 8% de estos pacientes alcanzan un control completo de sus crisis.

Si la localización del foco es menos precisa o la lesión es amplia: se puede conseguir un control de las crisis en el 40/50% de los pacientes. La cirugía ofrece una mejora de la calidad de vida y una reducción de los efectos que produce una alta medicación.

Indicaciones de la cirugía de epilepsia

A. Cirugías mínimamente invasivas

1. Estéreo electroencefalografía, electrodos profundos y termocoagulación.
Estéreo electroencefalografía, electrodos profundos y termocoagulación. Se aplica en pacientes con lesión visible o no visible en la RM (epilepsia focal con RM negativa o epilepsia con RM normal). Es una técnica esencial cuando la RM cerebral no muestra la lesión, es decir, es informada como normal o es dudosa. Se introducen varios electrodos profundos dirigidos al foco, y se mantienen durante 3 a 5 días, mientras el paciente permanece ingresado en la unidad de monitorización vídeo-EEG. Con esta técnica se registra la actividad epiléptica con la máxima precisión. Los mismos electrodos profundos sirven para cauterizar mediante una corriente eléctrica el foco epiléptico identificado durante el registro. El procedimiento comienza con una revisión exhaustiva de los síntomas, los hallazgos del EEG, RM, PET y MEG. A partir de esta revisión se lleva a cabo la planificación en un sistema de coordenadas en tres dimensiones. En el quirófano con anestesia general los electrodos son insertados con precisión milimétrica en las zonas seleccionadas. Una vez despierto el paciente es trasladado a la unidad de epilepsia y vídeo-EEG donde se procede a registrar sus crisis epilépticas, hacer un mapa de su localización y posteriormente termocoagular la zona con actividad epiléptica. Habitualmente los electrodos son retirados en 4 o 5 días, tras completar el procedimiento. Las probabilidades de control o mejoría muy significativa dependen de la extensión del foco epiléptico: en pacientes con lesiones pequeñas la probabilidad de control de las crisis es del 80%. En pacientes con lesiones grandes se consiguen reducir las vías de propagación y las probabilidades de control completo son inferiores, pero la gran mayoría tienen una mejoría muy significativa. La cirugía mejora la calidad de vida, y permite reducir la medicación antiepiléptica y en ocasiones suspenderla.
2. Termoablación laser, laser thermal ablation
Termoablación laser, laser thermal ablation: Se aplica en pacientes con una lesión identificada en la RM cerebral. El procedimiento se realiza también tras una planificación en la que se analiza de forma exhaustiva los resultados de la sintomatología, vídeo-EEG, RM, PET y MEG. Bajo anestesia general y guiados mediante una resonancia magnética se dirige la sonda laser a la lesión y se valora la localización de la termocoagulación mediante un proceso de calentamiento controlado. Una vez determinada la zona que será extirpada se procede a proporcionar laser con energía suficiente para la destrucción del foco, sin dañar a zona sanas. Tras realizar el procedimiento se extrae la sonda y el paciente se recupera de la anestesia. En comparación con la cirugía convencional, la duración del ingreso se reduce sustancialmente.
3. Desconexión endoscópica de hamartoma hipotalámico
Desconexión endoscópica de hamartoma hipotalámico: en pacientes con hamartomas hipotalámicos la cirugía de epilepsia debe dirigirse a eliminar esta lesión, aunque a veces parece que las crisis se inician en región temporal o frontal. Acceder al hamartoma sin producir daño en tejidos adyacentes es difícil mediante cirugía convencional. Actualmente en nuestro centro el Dr. Budke puede acceder a través de un pequeño orificio y mediante un sistema de endoscopia desconectar o extirpar el hamartoma del hipotálamo, eliminando las crisis de esta forma.
4. Radiocirugía gamma (Leksel Gamma Knife)
Radiocirugía gamma (Leksel Gamma Knife): está indicado en lesiones pequeñas, visibles en la RM y que por su profundidad o localización no son abordables mediante cirugía o con otras técnicas mínimamente invasivas. Esta técnica la realiza un neurocirujano (Dr. Roberto Martínez) con amplia experiencia. Los resultados suelen aparecer pasados varios meses de la intervención.
Indicaciones de la cirugía mínimamente invasiva
Indicaciones de la cirugía mínimamente invasiva:
  • Epilepsia focal con RM normal
  • Esclerosis hipocampal
  • Epilepsia temporal
  • Epilepsia extratemporal: frontal, parietal y occipital
  • Angioma cavernoso
  • Displasia cortical
  • Esclerosis tuberosa
  • Tumor neuroepitelial disempbrioplásico
  • Hamartoma hipotalámico
  • Ganglioglioma, gangliocitoma
  • Astrocitoma de bajo grado asociada a epilepsia

Lesiones por traumatismos

B. Cirugía de epilepsia mediante craneotomía

1. Lobectomía temporal
  • Lobectomía temporal: es una de las intervenciones más comunes en cirugía de epilepsia. Está indicada en pacientes con esclerosis temporal medial (atrofia del hipocampo) y otras lesiones que afectan al lóbulo temporal.
2. Cirugía extratemporal
  • Cirugía extratemporal: indicada en pacientes con lesiones amplias, que abarcan gran parte de uno o de varios lóbulos. Muchas veces antes de la cirugía es necesario la exploración con electrodos profundos y realizar termocoagulación, o colocar electrodos subdurales para registrar las crisis y realizar un mapa de la función de la corteza cerebral.
Indicaciones de la cirugía de epilepsia con craneotomía
Indicaciones de la cirugía de epilepsia con craneotomía:
  • Displasias
  • Trastornos de la migración neuronal
  • Angioma cavernoso
  • Encefalocele temporal
  • Tumores cerebrales
  • Contusión cerebral
  • Traumatismo craneoencefálico
  • Meningitis y encefalitis
  • Hemorragia cerebral
  • Infarto congénito
  • Lesiones perinatales

Lesiones por traumatismos

3. Hemisferectomía
  • Hemisferectomía: Se aplica en pacientes con lesiones que afectan gran parte de un hemisferio. Suele realizarse hemisferectomía funcional, que es menos agresiva que la hemisferectomía clásica. En general son pacientes con epilepsias graves, que pueden estar recibiendo gran cantidad de fármacos antiepilépticos sin apreciarse una clara mejoría, y que en muchas ocasiones sufren déficit en movimiento de las extremidades correspondientes al hemisferio enfermo. En niños, con el fin de mejorar el neurodesarrollo se aconseja realizarlas pronto, cuando ya hay evidencia de que la epilepsia no se controla con medicación.
Indicaciones de la hemisferectomía
Indicaciones de la hemisferectomía:
  • Síndrome de Rasmussen
  • Hemiplejia congénita
  • Infarto perinatal
  • Hemimegalencefalia
  • Síndrome de Sturge-Weber
  • Displasia cortical extensa
  • Malformaciones del desarrollo cortical
  • Secuelas de encefalitis
  • Secuelas de cirugía de tumor cerebral
  • Secuelas por radioterapia
  • Traumatismos craneoencefálicos

¿Cómo trabaja un Equipo de Cirugía de epilepsia? 

La cirugía de la epilepsia ofrece unos excelentes resultados cuando está bien indicada y realizada. Es necesario un estudio exhaustivo y minucioso que asegure un indicación y localización del foco correctas. Este tipo de cirugías deben realizarse en centros especializados con equipos profesionales que cuentan con una amplia experiencia y que cubren varias disciplinas con actividad investigadora y científica ofreciendo las últimas técnicas y avances.

El Equipo de la Unidad de Cirugía de la Epilepsia del Hospital Ruber Internacional cuenta con un equipo de neurólogos, neurocirujanos, neurofisiólogos, neuropsicólogos y enfermería especializados en epilepsia con una amplia experiencia.

Evaluación prequirúgica

Para poder realizar una evaluación prequirúrgica se debe comenzar con una consulta de epilepsia, exhaustiva. Se estudia la historia clínica del paciente, la respuesta a la medicación, antecedentes, historia familiar, factores genéticos que puedan influir, síntomas durante las crisis, el impacto que tienen la enfermedad y el tratamiento sobre la calidad de vida. Este primer contacto se realiza en una consulta con una duración de una hora que se completa con llamadas posteriores, revisión de pruebas y de informes previos.

Completada esta primera historia es necesario realizar algunas pruebas específicas:

1. Monitorización Vídeo EEG (vídeo electroencefalografía, monitorización vídeo-EEG, telemetría vídeo-EEG)

Monitorización vídeo electroencefalográfica (vídeo-EEG, monitorización vídeo-EEG, telemetría vídeo-EEG): mediante el EEG prolongado se identifican alteraciones epileptiformes que no suelen apreciarse en estudios cortos (como los EEG de rutina y los EEG de sueño). Esta prueba permite observar las manifestaciones clínicas asociadas con los cambios EEG. Con la lectura de los registros sabremos si el problema es una epilepsia, de que tipo (focal o generalizada) y podremos obtener una localización aproximada del fofo epiléptico.

Un vídeo EEG puede tener una duración variable (24h a 5 días). En algunos casos la medicación se retira parcial o completamente.

2. RM e IRM: Resonancia magnética cerebral o imagen por resonancia magnética

Para poder sacar el máximo partido a este tipo de pruebas los estudios deben ser de máxima calidad, con protocolos específicos, realizados por neuroradiólogos especializados y en ocasiones deben ser completados con nuevos estudios. Al identificar una lesión en una imagen de una resonancia se facilita la localización del foco epiléptico. En ocasiones una resonancia puede parecer normal pero esto no es motivo para descartar una cirugía. Es habitual que los pacientes digan que su epilepsia no puede ser operada porque tras realizar una RM no se localizo ninguna lesión.

Gracias a los años de experiencia y al contar con las técnicas mas avanzadas de estéreo-EEG y postproceso de imágenes, podemos localizar el foco epiléptico, y valorar la posibilidad de cirugía. La Resonancia Magnética también puede ser necesaria para para estudiar las vías de comunicación cerebral (tractografía) y la localización funcional del lenguaje, movimiento, visión, etc.

3. PET (cerebral): Tomografía por emisión de positrones

El PET cerebral permite estudiar el metabolismo del cerebro. Una disminución del metabolismo de la glucosa suele mostrar el foco epiléptico. En ocasiones un PET puede ser informado como normal, pero un examen dirigido hacia la zona de interés, nos permite identificar alteraciones sutiles.Pero el PET también puede mostrar alteraciones extensas,

Otras veces por el contrario el PET muestra alteraciones muy extensas, que mejoran cuando la cirugía tiene éxito, esto demuestra que el foco a menudo es más pequeño que lo que parece en el PET. Que un PET muestre una alteración extensa  no debe ser motivo para descartar una posible cirugía de epilepsia.

4. MEG: Magnetoencefalografía

Esta técnica permite estudiar los campos magnéticos de la corteza cerebral, es una valiosa técnica, no invasiva para localizar el foco. Gracias a la MEG podemos mejorar la precisión de la resección y de la colocación de los electrodos profundos.

5. Electrodos profundos y subdurales

Realizamos estos estudios cuando técnicas anteriores revelan la localización aproximada del foco.

Sesión clínica multidisciplinar

Después de realizar el estudio del paciente nuestro Equipo se reúne para evaluar el caso.

Nos reunimos el Equipo al completo, neurólogos de adultos y de niños especializados en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con epilepsia, neurofisiólogos, enfermería y neuropsicólogos. También nos gusta contar con el médico que ha remitido al paciente.

Determinamos la posibilidad de cirugía, cuál sería la intervención más adecuada y la resección mínima eficaz que se debe realizar, para poder preservar la función neurológica intacta. Siempre damos prioridad a las intervenciones mínimamente invasivas. Al poder realizar en nuestro Centro, las técnicas e investigación, es posible optimizar las indicaciones quirúrgicas manteniendo el principio de realizar la resección mínima posible pero optimizando las probabilidades de controlar la epilepsia.

Una vez decidido que el paciente es candidato para la cirugía y el abordaje, la cirugía puede realizarse en los siguientes días o semanas, sin demoras innecesarias, ya que la repetición de crisis epilépticas sólo puede aumentar el riesgo de daño cerebral, por lo que es importante aplicar soluciones precozmente. En algunos casos se realizan cambios en la medicación, antes de la intervención, que facilitan el postoperatorio o que puedan evitar algunos problemas derivados como sangrado excesivo durante la cirugía.

En los pacientes tratados mediante esteréo-EEG y termocoagulación podemos optimizar el resultado incrementando el número de electrodos dirigidos a la zona epileptógena. A veces es necesario repetir el procedimiento unos meses después para mejorar el control de las crisis. En otras ocasiones la estéreo-EEG proporciona los límites de una resección que se realizará posteriormente mediante una craneotomía. En nuestro centro, al igual que ha sido descrito en otros centros internacionales, los pacientes que mejoraron con termocoagulación pero que no se controlaron totalmente, se pueden beneficiar especialmente de una posterior cirugía curativa; una respuesta inicial favorable a la termocoagulación, incluso en casos con RM normal, apoya el realizar una resección con intención de curación.