Estereoelectroencefalografía/electrodos profundos

Los electrodos profundos  en la evaluación prequirúrgica de la epilepsia mejoran la localización del foco epiléptico y reducen los riesgos.

Electrodos intracraneales en la evaluación prequirúrgica de epilepsia

Los electrodos profundos, un tipo de electrodo intracraneal utilizado en la localización del foco epiléptico, proporcionan mayor precisión y menos riesgos que los electrodos subdurales y de foramen oval.

Los estudios con electrodos intracraneales (profundos, subdurales y de foramen oval) son necesarios en el 20% de los enfermos con epilepsia no controlada (epilepsia refractaria) con el fin de localizar el foco epiléptico que posteriormente será extirpado por el neurocirujano. Durante muchos años se han utilizado principalmente los electrodos de foramen oval y los electrodos subdurales. Estas dos modalidades tienen importantes limitaciones:


  • Los electrodos de foramen oval sólo permiten explorar una región pequeña del cerebro, la porción inferior de los lóbulos temporales, por lo que no detectan descargas de epilepsia originadas en otras regiones del cerebro.


  • Los electrodos subdurales requieren una cirugía agresiva para su colocación, con elevado riesgo de complicaciones (infecciones, edema cerebral, aumento de la presión intracraneal) y sólo permiten explorar la superficie de la corteza cerebral, por lo que no detectan los focos profundos.

Historia y situación actual:

Si bien los electrodos profundos y los registros de EEG que se obtienen con ellos (estereoelectroencefalografía) comenzaron a utilizarse en Francia hace más de 30 años, recientemente han experimentado un enorme auge en centros de Europa y EE.UU. Este impulso viene motivado por el desarrollo de la técnica de su colocación, las mejoras en los materiales y los avances en el conocimiento de la epilepsia:

  1. La implantación de electrodos ha mejorado gracias a que las técnicas de imagen cerebral actual (resonancia magnética, PET) permiten colocarlos con más precisión en la región cerebral sospechosa, evitando dañar arterias y otras estructuras delicadas.
  2. La utilización de materiales semirígidos, los microelectrodos y los sistemas de fijación modernos reducen los riesgos de sangrado e infección, y mejoran la precisión de los registros.
  3. Los avances en el conocimiento de la epilepsia nos permiten hoy en día identificar síntomas y patrones eléctricos característicos, que evitan errores en la localización y guían hacia la zona del cerebro en la que se originan las crisis.

Aplicación en epilepsia

Gracias a la utilización de electrodos profundos hoy en día es posible ofrecer tratamiento quirúrgico a algunos pacientes que anteriormente se consideraban inoperables o en quienes la cirugía no fue eficaz. Además, se han reducido los riesgos que conlleva la exploración directa de la actividad cerebral, por lo que muchos casos que antes eran dudosos pueden ahora explorarse con más tranquilidad.

A diferencia de la colocación de electrodos subdurales, los electrodos profundos no precisan abrir el cráneo para su inserción (Figura 1). En esta técnica se realizan perforaciones en el

cráneo de 1 milímetro de grosor, a través de las cuales se inserta el electrodo de 0’8 mm de diámetro y de material semirígido, en la dirección precisa y hasta la profundidad deseada (Figura 2 y Figura 3). Esta trayectoria del electrodo se ha decidido a priori sobre una resonancia magnética, en base a los resultados de los estudios y el análisis de las crisis efectuado previamente en cada paciente. La planificación de la trayectoria de los electrodos se realiza con el neurocirujano especialista en estereotaxia y el neurólogo especialista en epilepsia, mediante un software específico. Esta planificación permite dirigir los electrodos hacia el foco,  evitando dañar tejidos y arterias (Figura 4). Con los electrodos implantados los pacientes son monitorizados en la unidad de vídeo-EEG, bajo la supervisión del equipo de enfermería especializada (Figura 5).

Experiencia

En el Hospital Ruber Internacional los electrodos profundos (estéreo-EEG) se ha ido utilizando de forma progresiva en cirugía de epilepsia y es ahora la más utilizada, siendo uno de los centros de Europa con más actividad en este procedimiento.

En la estéreo-EEG los electrodos son insertados en el interior del cerebro, mientras que los electrodos subdurales son colocados directamente sobre la superficie de éste (Figura 6). En ambas técnicas los electrodos se colocan con el paciente bajo anestesia general, para después ingresarlo en la unidad de vídeo-EEG, en donde se registrará la actividad eléctrica cerebral durante sus crisis epilépticas. Para colocar los electrodos profundos se realizan pequeños orificios (1 mm de diámetro) en el cráneo y a través de ellos se dirigen electrodos muy finos (0’8 mm de diámetro) hasta el objetivo que se quiere explorar (Figura 3). Cada electrodo permite registrar entre 5 y 15 canales, cada uno de ellos en un plano diferente, alcanzando zonas profundas de la corteza cerebral, en la cual se originan las crisis con frecuencia (Figura 7). En un estudio habitual deben insertarse entre 8 y 15 electrodos, lo cual permite registrar la actividad cerebral de 80 a 150 puntos del cerebro.

En el caso de los electrodos subdurales la colocación precisa abrir el cráneo (craneotomía) para exponer unos 20 a 30 cm2 de la superficie de la corteza cerebral. A continuación se colocan una o varias láminas de entre 4 y 64 electrodos, y se vuelve a cerrar el cráneo, para efectuar la monitorización vídeo-EEG. Con los electrodos subdurales se consigue registrar la actividad de entre 20 y 90 puntos del cerebro, todos ellos en la superficie de la corteza, no siendo posible registrar de zonas profundas, que con frecuencia son donde se localiza el foco (Figuras 1 y 6). Por este motivo los electrodos subdurales con frecuencia proporcionan una información insuficiente para localizar el foco.

Gracias a las mejoras en los materiales y calidad, los electrodos profundos de hoy en día son más finos y menos lesivos que en el pasado. También ha mejorado la técnica de implantación, gracias a que contamos con imágenes de resonancia magnética y arteriografía precisas, que combinadas con un software como el desarrollado en el Hospital Ruber Internacional permite alcanzar el objetivo con precisión y evitar dañar arterias , venas o otras estructuras fundamentales.

En el Programa de Epilepsia del Servicio de Neurología, del Hospital Ruber Internacional se han implantado más de 350 electrodos profundos en 38 pacientes. Esta experiencia es similar a la publicada por otros grupos en Alemania y Francia. La localización del foco ha sido superior que la obtenida con electrodos subdurales: en 36 pacientes fue posible identificar el foco en el que se originan las crisis. Es importante destacar que la localización del foco en estos pacientes era especialmente difícil, pues su resonancia magnética era normal, o mostraba lesiones muy extensas, que no podían extirparse en su totalidad. De hecho, en la mayoría de estos enfermos se había descartado la posibilidad de cirugía de epilepsia en otros centros, por no poder localizar el foco. Sin embargo, después de realizar el estudio con electrodos profundos se han operado 32 enfermos, en 24 de ellos tenemos seguimiento de más de un año, y de ellos 17 están libres de crisis y en 2 la frecuencia de las crisis se ha reducido a menos del 10% de lo que tenían antes.

Por otra parte en cuatro pacientes se ha realizado electrocoagulación. Esta técnica consiste en utilizar el electrodo implantado para destruir el foco, mediante un corriente eléctrica (Figura 8). En un paciente este procedimiento ha permitido mejorar tanto que ahora ya no necesita operarse. En otro caso se apreció una mejoría importante, lo cual nos confirmó que este electrodo estaba en pleno foco. Gracias a esta confirmación se llevó a cabo la operación final y el paciente está ahora libre de crisis.


TEXTOS CLAVE:


En la mayoría de los pacientes se había desestimado la cirugía porque no pudo localizarse el foco con otras técnicas.


Hasta la fecha se han estudiado 38 pacientes, en 35 de ellos se ha localizado el foco. De los xx operados hasta la fecha xx están libres de crisis o han mejorado en más del 90%.


La experiencia en el centro del epilepsia del Hospital Ruber Internacional es similar a la publicada por centros de EE.UU. y de otros países de Europa.


PALABRAS CLAVE:


Epilepsia, electrodos profundos, cirugía de epilepsia, estereoelectroencefalografía, estéreo-EEG, E-EEG, S-EEG, evaluación prequirúrgica, epilepsia focal, epilepsia temporal, epilepsia extratemporal, epilepsia refractaria, epilepsia farmacorresistente.