Esclerosis múltiple

¿Qué es la esclerosis múltiple?

La Esclerosis Múltiple es una enfermedad autoinmune desmielinizante. Las patologías autoinmunes se caracterizan por un desorden del sistema inmunológico que agrede a estructuras, órganos y células del organismo sanas al igual que lo haría contra agentes agresores como por ejemplo un virus o una bacteria. En las enfermedades desmielinizantes, nuestro sistema inmunológico ataca proteínas de la mielina, produciendo su inflamación y destrucción.

Pero; ¿qué es la mielina.? Las neuronas transmiten las órdenes y reciben información en forma de impulsos nerviosos a través de los axones. La mielina es la vaina que recubre al axón, aumenta la velocidad de conducción y es fundamental para protegerlo. Su lesión provoca dificultades en la conectividad entre las diferentes áreas del sistema nervioso central y puede manifestarse en forma de síntomas motores, visuales, sensitivos, trastorno de la marcha o del equilibrio, entre otros.

Para entender como el daño de la mielina afecta a nuestro cerebro podemos imaginarnos que éste es como un “network” o red informática. Existe una complejísima red de conexiones entre las diferentes áreas cerebrales que permiten el normal funcionamiento cerebral. En la Esclerosis Múltiple se lesiona esa red dificultando la transmisión de la información necesaria para, por ejemplo, percibir adecuadamente un estímulo sensorial o para realizar una acción motora.

Las áreas donde se produce inflamación y degeneración de la mielina se conocen como “placas” de desmielinización. Las podemos encontrar en el cerebro, cerebelo, tronco encéfalo y en la médula espinal y pueden identificarse en un estudio de resonancia cerebral.

¿Desde cuándo se conoce la enfermedad?

Las placas desmielinizantes fueron descritas por primera vez en 1831 por Robert Carswell en la University College de Londres. La enfermedad se describió por primera vez en el siglo XIX, en 1864, por Jean-Martin Charcot. Su origen autoinmune fue confirmado en 1935 por Thomas Rivers, del Rockefeller Institute de Nueva York, mediante sus trabajos de encefalitis alérgica experimental inoculando tejido neural en monos.

¿A qué edad suele diagnosticarse?

La Esclerosis Múltiple es más prevalente en mujeres y la edad de aparición suele oscilar entre los 20 y los 40 años, aunque puede manifestarse también en niños y en personas de mayor edad. Se trata de una enfermedad crónica y es la primera causa no traumática de discapacidad en adultos jóvenes. Es más habitual en mujeres; de cada 4 personas con Esclerosis Múltiple, 3 son mujeres.

¿Es una enfermedad frecuente?

Según datos de la Sociedad Española de Neurología, cada año se diagnostican 1800 nuevos casos en España. Se estima que afecta a unas 47.000 personas en nuestro país, a 700.000 en Europa y a 2,5 millones en todo el mundo. En los últimos 20 años se ha duplicado el número de pacientes con Esclerosis Múltiple. En parte, dicho aumento tan sustancial puede achacarse a una mejora de los métodos diagnósticos. Pero, probablemente, diversos factores ambientales derivados de los cambios de hábitos de vida, como un aumento de la actividad en espacios cerrados que implica un descenso de niveles de vitamina D, cambios en la dieta, el aumento de población con obesidad o tóxicos como el tabaco, han favorecido este incremento.

España en una región con una prevalencia media-alta de la enfermedad. Se estima actualmente que hay unos 80-180 casos por cada 100.000 habitantes.

¿Qúe tipos de Esclerosis Mútiple hay?

1. Esclerosis múltiple remitente recurrente

Es la forma más habitual de Esclerosis Múltiple. Cursa en forma de brotes que se mantienen durante días o semanas. El paciente se recupera posteriormente de forma progresiva, aunque pueden quedar secuelas.

2. Esclerosis múltiples primariamente progresivas

Un 10% de las personas con Esclerosis Múltiple presentan un inicio sin brotes, con síntomas que empeoran de forma progresiva, fundamentalmente con alteración en la marcha. Es más frecuente en varones.

3. Esclerosis múltiple secundariamente progresiva

En algunas personas con Esclerosis Múltiple, la enfermedad, que se ha iniciado en forma de brotes, evoluciona a un curso con empeoramiento progresivo.

Con la aparición en los últimos años de tratamientos eficaces en las formas progresivas, se establece una nueva clasificación que diferencia entre Esclerosis Múltiple con progresión (si presenta progresión de discapacidad) o sin progresión. Y entre Esclerosis Múltiple activa (si presenta brotes o aparición de nuevas lesiones en resonancia) o no activa.

¿Cuál es su causa?

La Esclerosis Múltiple es una enfermedad autoinmune. Nuestro sistema inmunológico, reacciona de forma virulenta contra la mielina, provocando inflamación y degeneración. Desconocemos con exactitud por qué el sistema inmune reacciona dañando la mielina, pero sabemos que hay unos factores que lo favorecen.

¿Es una enfermedad hereditaria?

Es importante destacar que no es una enfermedad hereditaria. Sí sabemos que hay una predisposición genética sobre la que actúan factores ambientales. Aumenta el riesgo si tenemos familiares de primer grado afectos. En el caso de tener un progenitor con Esclerosis Múltiple, el riesgo de desarrollar la enfermedad está en torno al 2%. El riesgo es mayor si tanto el padre como la madre tienen Esclerosis Múltiple y en gemelos monocigotos, donde llega al 20-30%. Sabemos que esta predisposición genética viene determinada por múltiples genes, siendo el gen que muestra una relación más consistente el del HLA de clase II (loci DRB1, DQA1, DQB1).

Es más frecuente en personas de raza blanca. Así mismo, la prevalencia es mayor en las regiones situadas a mayor latitud, disminuyendo el riesgo conforme nos acercamos al ecuador. Los países del norte de Europa y el norte de los Estados Unidos por ejemplo son áreas de alta incidencia. Sin embargo, en las últimas décadas, hay un aumento importante de casos en áreas más meridionales como la Europa mediterránea. España o Italia se han situado como zonas de alta incidencia.

¿Cuáles son los factores ambientales que pueden favorecer el desarrollo de la Esclerosis Múltiple?

Sobre una predisposición genética, actúan probablemente múltiples factores ambientales que desencadenan cambios en el sistema inmunológico, favoreciendo una situación de autoinmunidad. Están implicados los linfocitos T y los linfocitos B, que producen anticuerpos contra la mielina. Los factores ambientales provocan una activación de linfocitos T que desencadena una cascada de cambios proinflamatorios en el sistema inmune.

Algunos de los principales factores que se han relacionado con la Esclerosis Múltiple son:

1. Infecciones.

Diversos virus se han relacionado con el desarrollo de la Esclerosis Múltiple. Probablemente por un mecanismo de mimetismo molecular (semejanza de proteínas de la membrana del virus con proteínas de la mielina) se desencadena una activación del sistema inmunológico contra estructuras propias. El virus que se ha relacionado con mayor nivel de evidencia es el Virus de Epstein-Barr (VEB). Una infección temprana, anterior a la adolescencia, en una persona con predisposición genética, y con la colaboración de otros factores ambientales, podrían actuar como desencadenante de la enfermedad. Otros virus que se han relacionado son el HHV-6 (virus herpes humano tipo 6) o el HERV (retrovirus endógeno humano). También se ha relacionado con microorganismos no víricos como la chlamydia pneumoniae.

2. Vitamina D.

La sospecha de que unos niveles bajos de vitamina D podrían aumentar el riesgo de Esclerosis Múltiple surge inicialmente del hecho de que es una enfermedad más prevalente en países nórdicos con menos horas de luz solar. Por otro lado, hay evidencias sólidas de que unos niveles bajos de vitamina D favorecen un estado proinflamatorio en el sistema inmunológico. Los cambios en los hábitos de vida en los países del área mediterránea con una menor exposición a la luz solar por una disminución de las actividades al aire libre, sobre todo en edades tempranas, podrían justificar en parte el aumento de incidencia en estas áreas. La Esclerosis Múltiple se ha asociado clásicamente a sociedades con un mayor nivel socioeconómico, donde el ocio y la actividad laboral tienden a realizarse con más frecuencia en ambientes cerrados. Una infección por un agente como el VEB en un niño o adolescente con bajos niveles de vitamina D y una predisposición genética, podrían aumentar el riesgo de Esclerosis Múltiple.

3. Obesidad.

Sabemos que la obesidad favorece una situación proinflamatoria. El aumento de la obesidad infantil y durante la adolescencia también podrían estar detrás de la tendencia ascendente en la incidencia y prevalencia de la Esclerosis Múltiple.

4. Tabaco.

El tabaquismo, así como la exposición pasiva al humo del tabaco, es otro de los factores ambientales que puede influir en el desarrollo de la Esclerosis Múltiple. Además, el ser fumador es un factor de riesgo de progresión de discapacidad en personas que ya han desarrollado la enfermedad.

5. Dieta.

Los cambios dietéticos, con el abandono de la dieta mediterránea y un mayor peso de alimentos procesados y ricos en grasas saturadas, favorecen cambios en la microbiota intestinal. El conjunto de microorganismos que colonizan el sistema digestivo es lo que se conoce como microbiota intestinal. Es único en cada individuo y se modifica de forma dinámica según factores como la dieta y el estilo de vida. Juega un papel importante en el equilibrio del sistema inmunológico. Cambios en una microbiota sana pueden favorecer patologías como la diabetes mellitus tipo 2, alergias o enfermedad inflamatoria intestinal. Hay evidencias a favor de su relación con procesos neurodegenerativos como la Enfermedad de Parkinson. En cuanto a la Esclerosis Múltiple, estudios en ratones encuentran cambios proinflamatorios en el sistema inmune si se coloniza su tubo digestivo con microbiota de pacientes con Esclerosis Múltiple o si se realizan cambios en la composición de su flora intestinal. Otros factores ambientales como infecciones o niveles de vitamina D podrían interrelacionarse de forma indirecta con la microbiota.

Por otro lado, hay estudios que relacionan un desfavorable balance entre grasas saturadas y poliinsaturadas como un factor de riesgo de progresión de la enfermedad. En este sentido, también se ha estudiado la posible influencia de una dieta con exceso de sal en un mayor riesgo de progresión aunque no se ha podido establecer una relación concluyente.

¿Cuáles son los síntomas?

La forma más frecuente de Esclerosis Múltiple, la Remitente Recurrente, se manifiesta por un primer brote que puede cursar con síntomas motores, alteración de la marcha o del equilibrio, inflamación del nervio óptico con pérdida de agudeza visual y dolor ocular o alteraciones sensitivas en forma de hormigueos, acorchamiento o dolor neuropático. Para sospechar un brote, los síntomas deben mantenerse constantes al menos durante 24 horas.

El síntoma inicial más frecuente es la alteración de sensibilidad en un 45% de los casos, seguido de debilidad motora. La inflamación del nervio óptico, que provoca pérdida de agudeza visual, constituye el brote inicial en el 20% de los pacientes. Un primer brote con afectación del cerebelo, que provoca alteración del equilibrio y la coordinación, es más infrecuente, únicamente un 10%.

El brote suele prolongarse durante días o semanas, recuperándose progresivamente el paciente hasta su completa resolución o persistencia de secuelas, según la severidad.

En un 10% de las personas con Esclerosis Múltiple, la enfermedad no cursa en forma de brotes, sino que los síntomas progresan desde el inicio. Generalmente suelen debutar con una alteración de la marcha que empeora poco a poco. En muchas ocasiones, el paciente llega al neurólogo después de haber consultado a otros especialistas y no es hasta que se realiza una adecuada exploración neurológica y una resonancia cerebral y medular, cuando se diagnostica. Es más habitual en varones en torno a los 40 años.

Las personas con Esclerosis Múltiple pueden presentar también otros síntomas independientemente de los brotes como fatiga, problemas cognitivos, espasticidad, dolor, disfunción sexual o síntomas urinarios que deben ser abordados en la consulta por poder afectar de forma significativa a la calidad de vida. Es necesario establecer el diagnóstico y tratamiento más adecuado.

Síntomas y signos en la Esclerosis Múltiple:

1. Síntomas sensitivos.

Son los síntomas iniciales en muchos pacientes y los más frecuentes durante la enfermedad. Pueden ser negativos (pérdida de sensibilidad) o positivos (sensaciones de hormigueo o dolor como quemazón o sensaciones punzantes). En ocasiones, la sensación es la de tener algo opresivo como un cinturón o una banda o faja.

Dependiendo de su localización pueden orientar al neurólogo a la hora de identificar dónde puede estar situada la placa inflamatoria que motiva el brote. Por ejemplo, una alteración de sensibilidad en ambas piernas, así como en abdomen o pecho, sugieren una inflamación a nivel medular. Si afecta a extremidades izquierdas o derechas, sugiere que el brote tiene un origen en el hemisferio cerebral controlateral. Sin embargo, en muchas ocasiones, la clínica sensitiva no tiene una distribución anatómica precisa y hace más difícil su estudio.

Un signo característico es la aparición de una sensación de descarga eléctrica que baja por la espalda al flexionar el cuello. Se conoce como signo de L´hermitte.

Los síntomas sensitivos también pueden aparecer de forma paroxística, es decir, durante un corto periodo de tiempo y de forma intermitente. Generalmente esto se relaciona con situaciones en las que empeora la velocidad de conducción nerviosa a través de las fibras ya dañadas y no a nuevos brotes. La velocidad de conducción a través de los nervios disminuye con el aumento de temperatura, por ejemplo, si tenemos fiebre, realizamos actividad física o estamos en un ambiente muy caluroso.

2. Dolor.

El dolor puede aparecer en relación con la lesión de vías sensitivas pero también puede estar presente por otros motivos como patología degenerativa de columna o problemas articulares asociados a malas posturas durante la marcha o la actividad habitual. El dolor puede aparecer por espasticidad, que es una situación de tensión o rigidez muscular secundaria a la lesión de las vías motoras.

Otras formas de dolor que pueden estar presentes son las neuralgias como la Neuralgia del Trigémino. Se trata de un dolor tipo eléctrico o quemante en región facial por afectación del nervio Trigémino que, en el caso de la Esclerosis Múltiple, suele ser más complejo de controlar que en su forma idiopática.

3. Síntomas motores.

Puede aparecer pérdida de fuerza en las extremidades secundario a lesión de vías motoras. Es más frecuente en miembros inferiores afectando a la marcha. La sintomatología motora es motivo de discapacidad. Si aparece en un primer brote es indicativo de un peor pronóstico que si el debut es con clínica sensitiva. Se relaciona en muchos pacientes con espasticidad.

4. Espasticidad.

Se manifiesta en forma de rigidez muscular y espasmos involuntarios. El paciente puede presentar dolor y calambres durante el reposo o la actividad. Aparece de forma más precoz generalmente en las formas progresivas. Requiere de una correcta valoración en la consulta del neurólogo dado que el paciente con espasticidad se puede beneficiar de diferentes medidas terapéuticas, farmacológicas, fisioterápicas y de rehabilitación.

5. Visuales.

La inflamación del nervio óptico o Neuritis Óptica cursa con pérdida de agudeza visual, alteración en la percepción de los colores, fotofobia y dolor con los movimientos oculares. Puede ser el síntoma inicial en el 20% de las personas con Esclerosis Múltiple y es un tipo de brote frecuente durante la evolución de la enfermedad. Su diagnóstico y tratamiento precoz es importante para evitar secuelas.

Otros síntomas oculares son la visión doble que pueden aparecer en brotes localizados en el tronco encefálico y el nistagmo que es un movimiento muy rápido e involuntario de los ojos. El paciente puede percibirlo en forma de oscilopsia, que es la sensación de oscilación o vibración al mirar el entorno.

6. Cerebelosos.

La afectación del cerebelo se manifiesta con ataxia o dificultad para la coordinación de los movimientos voluntarios y automáticos. Puede afectar a la marcha, el paciente camina de forma descoordinada y con dificultad para mantener el equilibrio. Otra manifestación de lesión cerebelosa es el temblor.

7. Trastorno de la marcha.

Con la evolución de la enfermedad, y de forma más precoz en las formas progresivas, puede aparecer una alteración de la marcha en la que se suman déficits por afectación motora, sensitiva y cerebelosa, con espasticidad, debilidad o paresia, ataxia y déficits sensitivos. Es uno de los problemas más incapacitantes.

8. Cognitivos.

En la Esclerosis Múltiple muy raramente se evoluciona a una situación de demencia pero sí son muy habituales problemas cognitivos leves, incluso desde el diagnóstico. Pueden afectarse áreas como la memoria, la atención, la velocidad de procesamiento de la información, la fluidez verbal y la capacidad de planificación y organización de tareas entre otras. Una adecuada y precoz estimulación y neurorrehabilitación cognitiva pueden ser fundamentales para mantener un funcionamiento cognitivo que permita continuar con la actividad laboral y social con normalidad.

9. Clínica urinaria.

Hasta un 75% de las personas con Esclerosis Múltiple con más de 10 años de evolución de la enfermedad tienen algún síntoma urinario. Los más habituales son la urgencia miccional, la necesidad de orinar con frecuencia y la incontinencia. Puede aparecer dificultad para iniciar la micción y problemas para realizar un vaciamiento completo de la vejiga. El residuo miccional favorece las infecciones urinarias de repetición que pueden llegar a ser una complicación frecuente, sobre todo en mujeres.

Los problemas urinarios se producen por alteración del esfínter y del músculo detrusor de la vejiga, así como de la coordinación entre ambos. Es necesario un abordaje multidisciplinar con la realización de un estudio urodinámico que identifique cuales son los problemas para poder así iniciar un tratamiento adecuado.

10. Fatiga.

La fatiga es un síntoma habitual que puede llegar a ser incapacitante. Se observa también en otras enfermedades autoinmunes y no se relaciona con la gravedad de la enfermedad. Es una sensación de cansancio físico que excede a lo que correspondería habitualmente con la actividad realizada. A veces una exacerbación de la fatiga puede aparecer en el contexto de un brote. Se desconoce con exactitud cual es el mecanismo por el que se produce.

11. Alteraciones afectivas.

La depresión y la ansiedad se asocian con frecuencia a la Esclerosis Múltiple. En parte pueden ser consecuencia de un trastorno adaptativo, en el contexto del afrontamiento y aceptación de la enfermedad. En otros casos, puede haber una relación más directa con las lesiones desmielinizantes y las alteraciones de diversos sistemas neurales. La depresión se relaciona también muy directamente con la fatiga y los problemas cognitivos.

12. Disfunción sexual.

Disminución de la líbido, disfunción eréctil, problemas en la eyaculación y disminución de lubricación son problemas que pueden aparecer en paciente con Esclerosis Múltiple. Al igual que con la fatiga, los problemas cognitivos o alteraciones del ánimo, pueden concurrir mecanismos multifactoriales, derivados de la propia enfermedad, efectos adversos de tratamientos y factores psicológicos. Un adecuado abordaje multidisciplinar es necesario para poder diagnosticar y tratar adecuadamente la disfunción sexual.

13. Otros síntomas.

Estreñimiento e incontinencia fecal. Es más habitual el estreñimiento, con un origen multifactorial (disminución de la movilidad, dietas inadecuadas y baja ingesta de líquidos, alteración del sistema nervioso autónomo que regula la movilidad intestinal). Las crisis epilépticas son infrecuentes pero pueden aparecer en algunos casos. Otra posible manifestación son movimientos anormales, como temblor o menos frecuentemente distonías, que son espasmos involuntarios que derivan en una postura anómala frecuentemente de forma transitoria, como por ejemplo flexión de la mano o torsión cervical, entre otros.

¿Cómo se diagnostica?

Para el diagnóstico es imprescindible la realización de resonancia cerebral y, habitualmente, también medular, donde podremos objetivar las placas desmielinizantes, que son aquellas áreas donde la inflamación de la mielina es visible. En función de la localización y la morfología de las lesiones y siguiendo los criterios diagnósticos de Mc Donald, modificados en el año 2017, el neurólogo confirmará si los hallazgos de la resonancia cumplen criterios de Esclerosis Múltiple. Habitualmente el estudio se realiza con contraste (gadolinio). Las lesiones con inflamación activa captan contraste.

El neurólogo y el neurorradiólogo, a la hora de estudiar la resonancia, valoran la disposición de las lesiones desmielinizantes, es lo que denominamos criterios de diseminación espacial por resonancia. Para cumplir estos criterios, deben aparecer lesiones al menos en 2 de 4 áreas en las que dividimos al sistema nervioso central (periventricular, yuxtacortical, infratentorial y medular). También se evalúa la evolución en el tiempo, siendo necesario para el diagnóstico, cumplir lo que denominamos criterios de diseminación temporal. Esto es así cuando aparece un segundo brote clínico, cuando vemos aparición de nuevas lesiones en un control de resonancia o cuando, en un primer estudio radiológico, objetivamos que hay placas que captan contraste (agudas) y placas que no captan contraste (crónicas).

Generalmente, el neurólogo realizará más pruebas complementarias para diferenciar la Esclerosis Múltiple de otras posibles patologías y asegurar el diagnóstico, como una analítica completa, un estudio de potenciales evocados visuales, auditivos y/o somatosensoriales y una punción lumbar. La realización de la punción lumbar es una práctica habitual dado que puede ser imprescindible para el diagnóstico en muchos casos, como ante un primer brote, y nos aporta información sobre el pronóstico.

En el estudio de líquido cefalorraquídeo que realizamos al hacer la punción lumbar analizamos la presencia de bandas oligoclonales, que son inmunoglobulinas específicas que en los pacientes con Esclerosis Múltiple detectamos en líquido cefalorraquídeo y no en el análisis de sangre. Son indicativas de una actividad inflamatoria en el sistema nervioso central. El hallazgo de bandas oligoclonales positivas en líquido cefalorraquídeo se ha incluido como un nuevo criterio de diseminación temporal en la revisión de criterios diagnósticos de Esclerosis Múltiple remitente recurrente en 2017.

¿Qué es el Síndrome Clínico Aislado (SCA)?

El concepto de SCA se aplica a las personas que han tenido un episodio clínico altamente sugestivo de ser un primer brote de enfermedad desmielinizante, pero que no cumplen los criterios diagnósticos de diseminación temporal de Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente.

¿Tiene tratamiento?

Sí, en el momento actual disponemos de múltiples tratamientos que actúan sobre el sistema inmunológico modificando la evolución de la enfermedad. Los fármacos disminuyen el riesgo de nuevos brotes, reducen el riesgo de aparición de nuevas lesiones en resonancia y mejoran el pronóstico. Es importante el diagnóstico precoz para iniciar el tratamiento en el momento adecuado y un seguimiento por un neurólogo especialista para elegir el fármaco indicado en cada caso. Disponemos de fármacos inyectables, orales y en infusión intravenosa. Cada uno de ellos actúa de una forma diferente sobre el sistema inmunológico y tiene un nivel de eficacia y unos riesgos distintos. La elección del tratamiento es un proceso complejo y requiere una evaluación personalizada del beneficio-riesgo en cada persona con Esclerosis Múltiple.

Entre los diferentes fármacos que utilizamos para el control de la enfermedad, encontramos:

1. INTERFERONES. El interferón beta 1b e interferón beta 1a son fármacos inyectables que se administran en sus diferentes formas comerciales de forma subcutánea o intramuscular. Son fármacos de primera línea, de los que se tiene una amplia experiencia por llevar alrededor de 30 años en el mercado. Sus principales efectos adversos son las molestias en punto de inyección y los síntomas pseudogripales (cefalea, mialgias, fiebre) tras su administración. No se recomiendan en pacientes con depresión.
2. ACETATO DE GLATIRAMERO. Es un fármaco también inyectable, de administración subcutánea, y con larga experiencia. Las molestias en la zona de inyección son su efecto adverso más habitual, por lo demás muy bien tolerado.
3. TERIFLUNOMIDA. Fármaco oral de administración diaria. Muy bien tolerado, requiere de controles analíticos para vigilar la función hepática. En mujeres en edad fértil, hay que tener en cuenta que puede provocar defectos graves de nacimiento, estando por tanto totalmente contraindicado durante el embarazo.
4. DIMETILFUMARATO. Fármaco oral que se administra dos veces al día. Puede asociar problemas de tolerancia gastrointestinal al inicio del tratamiento, motivo por el que se realiza una pauta de escalado y se administra con alimento. Se debe evitar el consumo de alcohol al menos durante una hora tras la toma de la medicación. Otro efecto adverso relativamente habitual es la rubefacción, episodios de corta duración de enrojecimiento de la piel y sensación de calor. Se realizan controles analíticos para vigilar fundamentalmente la función renal y el número de linfocitos, dado que puede favorecer el descenso de éstos (linfopenia).
5. CLADRIBINA. Fármaco oral que se administra en ciclos. Se realizan dos cursos de tratamiento el primer año, uno al inicio del primer mes, durante 4 o 5 días en función del peso del paciente, y un segundo curso al inicio del segundo mes. Se repite igual al segundo año de tratamiento. En los años 3 y 4 generalmente no se requiere nuevos cursos de tratamiento. Es muy bien tolerado. Requiere controles analíticos para vigilar niveles de linfocitos. El embarazo está contraindicado durante los primeros 6 meses después de cada ciclo. Los pacientes varones también deben tomar precauciones para evitar embarazos durante los primeros 6 meses. Previo al inicio de tratamiento, su neurólogo descartará procesos infecciosos activos como infecciones latentes por virus de la hepatitis B o tuberculosis latente. Es recomendable actualizar calendario vacunal previo al tratamiento siguiendo las indicaciones de su neurólogo.
6. FINGOLIMOD. Fármaco oral de administración diaria. También muy bien tolerado. El primer día de su administración requiere monitorización hospitalaria para vigilar aparición de bradiarritmia dado que el fármaco puede provocar alteraciones del ritmo cardiaco. El riesgo se reduce durante los días siguientes, motivo por el que si no hay ninguna complicación en su primer día de administración, puede continuarse el tratamiento en domicilio. Está contraindicado en personas con antecedentes de arritmia cardiaca grave e infarto de miocardio reciente. Se realizan controles analíticos para vigilar linfopenia y función hepática. Al igual que con la cladribina y otros fármacos, su neurólogo descartará procesos infecciosos activos y se debe actualizar calendario vacunal.
7. NATALIZUMAB. Fármaco de administración intravenosa que se pauta cada 28 días. Generalmente muy bien tolerado. Previo al inicio se recomienda evaluar si el paciente tiene una serología positiva frente al virus John Cunningham (JC). En caso de positividad, su neurólogo evaluará el riesgo de desarrollar leucoencefalopatía multifocal progresiva, enfermedad agresiva y con mal pronóstico del sistema nervioso central por la infección del virus JC que puede aparecer en personas inmunodeprimidas.
8. OCRELIZUMAB. Anticuerpo monoclonal antiCD20 de administración intravenosa en ciclos de 600mg cada 6 meses. La primera dosis se divide en dos sesiones de 300mg separadas por 2 semanas. Son habituales las reacciones perfusionales leves como sensación de prurito, eritema facial o dolor de garganta. Para evitarlas o minimizarlas se premedica antes del ocrelizumab con corticoide y antihistamínico. Su neurólogo descartará procesos infecciosos activos y se debe actualizar calendario vacunal. Se realizan controles analíticos habitualmente con inmunofenotipo, técnica mediante la cual podemos estudiar el efecto del fármaco sobre los diferentes tipos de linfocitos. El Ocrelizumab tiene indicación también para la Esclerosis Múltiple Primariamente Progresiva con brotes o datos de progresión o actividad en las resonancias de control. Según la Agencia Europea del Medicamento (EMA) debe evitarse el embarazo durante 1 año tras la infusión.
9. ALENTUZUMAB. Fármaco intravenoso que se administra en dos ciclos. El primero durante 5 días consecutivos el primer año. El segundo durante 3 días consecutivos el segundo año. Se considera un fármaco inductor, produce una remodelación del sistema inmunológico que se mantiene a largo plazo. Actualmente se pauta de forma muy individualizada cuando fallan otros tratamientos y en casos de muy alta actividad y agresividad de la EMRR, debido a que sus riesgos son más elevados que otros tratamientos.
10. SIPONIMOD. Fármaco oral que tiene indicación para Esclerosis Múltiple Secundariamente Progresiva con brotes o con datos de actividad inflamatoria en la resonancia. Requiere un estudio previo de la capacidad del paciente de metabolizar el fármaco (genotipado de CYP2C9).
11. Otros fármacos. En determinados casos, se utilizan medicamentos con amplia experiencia en patología autoinmune como el rituximab, la azatioprina o el metrotexato.

Existen múltiples ensayos en marcha con diferentes moléculas, así como también está en estudio la seguridad y eficacia del transplante de células madre mesenquimales y el autotransplante de células madre hematopoyéticas como tratamiento de la Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente.

Tratamiento sintomático

Además del tratamiento inmunomodulador, el neurólogo puede plantear otros dirigidos al control de síntomas como espasticidad, dolor, fatiga o síntomas urinarios.

1. Espasticidad.

El aumento del tono muscular puede producir dolor, calambres y limitación funcional. El tratamiento rehabilitador y las medidas fisioterápicas son parte fundamental en su abordaje. Se puede tratar con fármacos orales, como el baclofeno o la tizanidina y benzodiacepinas como el clonazepam o el diazepam. En algunos casos utilizamos cannabinoides. La espasticidad en Esclerosis Múltiple es la única indicación aprobada para el uso médico de cannabinoides. Se presentan en solución oral con extractos de cannabis y se administran en pulverización oral. La administración de toxina botulínica en los músculos espásticos es otra alternativa terapéutica. La ventaja de ésta última es que evitamos efectos adversos sistémicos y va dirigida específicamente a los grupos musculares más afectos.

2. Fatiga.

El abordaje de la fatiga debe ser global, analizando todos los posibles factores favorecedores para poder tomar en primer lugar las medidas no farmacológicas adecuadas. Se recomienda realizar actividad física, adaptada a la situación de cada paciente, preferiblemente durante la mañana. El ejercicio físico suave o moderado es activador y puede ayudarnos en el control de la fatiga. A última hora de la tarde puede dificultar el descanso nocturno. Se recomienda realizar las tareas con mayor exigencia física o cognitiva por la mañana. Conviene realizar descansos a lo largo del día y planificar adecuadamente los horarios de comidas. Es preferible distribuir la alimentación en 5 comidas a lo largo del día, evitando ingestas demasiado copiosas y calóricas. Evitar el consumo de alcohol. Pueden utilizarse excitantes naturales como el café y el té, evitando su abuso y su consumo a partir de las 16:00h para no dificultar la conciliación del sueño. En determinados casos podemos recurrir a fármacos como la amantadina, inhibidores de la recaptación de la serotonina como fluoxetina o paroxetina u otros antidepresivos como el bupropion. En casos más severos, recurrimos a psicoestimulantes como el modafinilo.

3. Síntomas urinarios.

Es fundamental en primer lugar realizar un correcto diagnóstico mediante la valoración por el neurólogo y el urólogo, quienes habitualmente, realizarán un estudio urodinámico. La fisioterapia de suelo pélvico puede ser muy útil ante problemas de incontinencia. Se recomienda distribuir la ingesta hídrica de forma adecuada a lo largo del día, evitar ropa muy ajustada, evitar alcohol y excitantes. La asociación de vitamina C puede ser útil para acidificar la orina y disminuir riesgo de infecciones.

La urgencia miccional y la incontinencia se debe a una hiperactividad del músculo detrusor de la vejiga. Los problemas de coordinación de éste con el esfínter externo de la uretra provocan dificultad para el inicio de la micción y retención urinaria. La dificultad en el vaciamiento completo de la vejiga facilita las infecciones de orina. Para la vejiga hiperactiva se utilizan fármacos anticolinérgicos como la oxibutinina, tolterodina, cloruro de trospio, flavoxato o solifenacina. Otros fármacos como la duloxetina y la amitriptilina o bloqueantes betaadrenérgicos como la tamsulosina o la doxazosina pueden ser también útiles. La asociación de cannabinoides puede aportar beneficio aunque aún no se ha aprobado su uso en vejiga neurógena. La administración de toxina botulínica puede tener buenos resultados si se realiza en un centro con experiencia.

La estimulación del nervio tibial posterior es una opción no farmacológica con buenos resultados, pudiendo ser también útil en casos de dolor pélvico e incontinencia fecal.

4. Problemas gastrointestinales.

El estreñimiento es el problema más habitual y tiene un origen multifactorial. Para su tratamiento y prevención es importante mantener una adecuada actividad física e hidratación, así como llevar una dieta rica en fibra.

La incontinencia fecal es un problema menos reconocido pero que también puede aparecer en algún momento durante la enfermedad. Puede manejarse con enemas pautados y adecuando la dieta. La estimulación del nervio tibial posterior, que se utiliza habitualmente para problemas urinarios, puede ser también útil en algunos casos.

5. Trastorno de la marcha.

Las alteraciones de la marcha son frecuentes, sobre todo en formas progresivas. La rehabilitación es la base para mantener la funcionalidad. Es recomendable un programa adecuado de actividad física dirigida por un fisioterapeuta especializado. La utilización de férulas y ortesis puede ser necesario en determinados casos. Es fundamental el abordaje de problemas como la espasticidad, la ataxia y el dolor. Como tratamiento farmacológico específico destaca la fampidrina, que es un bloqueante de los canales de potasio que favorece la conducción de impulsos neuronales en el sistema nervioso central.

6. Dolor.

El dolor en la Esclerosis Múltiple puede deberse a múltiples factores por lo que es fundamental un correcto diagnóstico de cuál es la causa para poder abordarlo. De nuevo la neurorrehabilitación es una herramienta útil a la que se pueden asociar diferentes tratamientos farmacológicos según el origen y tipo de dolor. Neuromoduladores y antiepilépticos como la gabapentina, carbamazepina, lamotrigina, lacosamida, oxcarbazepina o eslicarbazepina se utilizan para el dolor neuropático y síntomas paroxísticos. En casos de dolor severo no controlable con los tratamientos habituales, puede recurrirse a tratamientos avanzados no farmacológicos.

7. Disfunción sexual.

En varones lo más habitual es la disfunción eréctil y la pérdida de líbido. Antes de iniciar un tratamiento farmacológico es necesario un diagnóstico correcto del problema y de los posibles factores favorecedores. Un abordaje multidisciplinar por el neurólogo y el urólogo y el afrontamiento de posibles factores psicológicos asociados es recomendable para tratar adecuadamente el problema. Para la disfunción eréctil se utilizan el sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo. Otra opción en determinadas situaciones es la infiltración intracavernosa de sustancias vasoactivas (prostaglandinas). La gabapentina se ha utilizado en problemas de eyaculación precoz.

En las mujeres los problemas más habituales son la disminución de la lubricación vaginal, la disminución de la líbido y la anorgasmia. Al igual que en los varones, un adecuado abordaje multidisciplinar puede ser fundamental para tratar y mejorar este problema. Las cremas lubricantes hidrofílicas, cremas de estrógenos, la administración local de prostaglandinas en solución y el tratamiento hormonal sustitutivo son opciones habituales. El sildenafilo también puede ser beneficioso en mujeres. Para mejorar la sensibilidad se han utilizado, aunque con menos experiencia, fármacos como la carbamazepina o los antidepresivos tricíclicos.

8. Otros síntomas.

Problemas de deglución y del habla requieren de un abordaje por logopedia. El temblor puede mejorar con fármacos como el propranolol y el clonazepam. Los problemas cognitivos pueden beneficiarse de programas de estimulación cognitiva. En el caso de los síntomas afectivos, es necesario un adecuada evaluación y considerar la indicación de psicoterapia y tratamiento farmacológico.

¿Pueden influir los hábitos de vida sobre la evolución de la enfermedad?

Se recomienda mantener unos niveles adecuados de vitamina D, siendo necesario un control por parte del neurólogo en el caso de requerir suplementación. La obesidad empeora probablemente el pronóstico al generar un estado proinflamatorio. Hay datos sobre la influencia negativa del tabaquismo en el riesgo de progresión. Es recomendable evitar el consumo de alcohol y mantener una dieta mediterránea rica en pescado azul, frutas, verduras y legumbres, así como baja en ácidos grasos saturados. La actividad física y la rehabilitación neurológica son beneficiosas al generar mecanismos que favorecen la reorganización de las redes neuronales dañadas, si bien es recomendable la supervisión por un especialista para evitar lesiones y realizar un programa de ejercicios adecuado.

Bibliografía

1. Pérez Carmona N, Fernández-Hover E, Semper AP. Epidemiología de la esclerosis múltiple en España. Rev Neurol 2019; 69: 32-8.
2. M. A. More irá et al. Aspectos históricos de la esclerosis múltiple. Rev Neurol 2002; 34: 378-83.
3. O. Férnandez et al. XII Reunión Post-ECTRIMS:revisión de las novedades presentadas en el congreso ECTRIMS 2019 (I). Rev Neurol 2020; 70 (10): 379-390.
4. O. Férnandez et al. XII Reunión Post-ECTRIMS: revisión de las novedades presentadas en el congreso ECTRIMS 2019 (II). Rev Neurol 2020; 70 (11): 417-429.

Enlaces de interés

https://esclerosismultiple.com

https://aedem.org

https://empositivo.org

AUTOR Y FECHA DE EMISIÓN

Dr. Fernando Pérez Parra

25 de mayo de 2021