Primera valoración
En la primera valoración del paciente con espasticidad se debe realizar una historia clínica que recoja antecedentes personales, enfermedad actual y una exploración.
En la historia clínica recogeremos los siguientes aspectos:
- Distribución topográfica los síntomas (focales, regionales o generalizados)
- Tiempo de evolución
- Existencia de otros síntomas acompañantes como pérdida de fuerza en las extremidades, alteración de la sensibilidad, del equilibrio o la marcha o la presencia de incontinencia de esfínteres
- La presencia de dolor secundario a la rigidez muscular
- La evolución de la espasticidad a lo largo del tiempo
- Factores agravantes de la espasticidad. Por ejemplo, las infecciones urinarias o las úlceras cutáneas por presión pueden agravarla
- Limitaciones secundarias a la espasticidad en las actividades básicas, laborales, familiares y sociales
- Etiología de la espasticidad
- Tratamientos previos y actuales
Una vez recogida esta información se debe realizar una exploración física general y neurológica. En la exploración neurológica, se evalúa el tono muscular movilizando de forma pasiva las extremidades, el balance articular que se puede cuantificar con un goniómetro y el balance motor o fuerza en extremidades. Este se evalúa de forma bilateral y sistemática empezando por extremidades superiores, en las que se explora la abducción de hombro, flexión y extensión de codo, flexión dorsal y palmar de muñeca y flexo-extensión de dedos. Posteriormente se explora la flexión y extensión de cadera, flexión y extensión de rodilla y flexión dorsal y plantar de tobillo. La fuerza de cada grupo muscular se cuantificará con una puntuación del 0 a 5, según los siguientes criterios:
- Grado 0, no se visualiza ni se palpa ninguna contracción.
- Grado 1, leve contracción visible o palpable, aunque no se observa movimiento de la extremidad.
- Grado 2, movimiento realizado sin gravedad con todo o más de la mitad del rango de movimiento.
- Grado 3, movimiento contra la gravedad en todo o más de la mitad del rango de movimiento
- Grado 4, movimiento contra resistencia leve-moderada en todo el rango de movimiento
- Grado 5, potencia de contracción normal
Posteriormente se explora la capacidad del paciente para realizar algunos movimientos y para caminar.
La espasticidad puede afectar a cualquier músculo, pero existen unos patrones típicos que nos ayudan a predecir cual serán las limitaciones funcionales de cada paciente y las deformidades ortopédicas que pueden desarrollar.
- Parálisis cerebral: los niños con parálisis cerebral pueden desarrollar uno de los siguientes patrones:
- Diplejía o diparesia espástica, cuando afecta a ambos miembros inferiores, se manifiesta por una “marcha en tijera” caracterizada por el cruce de las extremidades inferiores en cada uno de los pasos a consecuencia de la hipertonía de la musculatura aductora y con apoyo de las puntas de los pies
- Tetraplejia o tetraparesia espástica, que es la forma de parálisis cerebral más grave porque cursa con afectación de las 4 extremidades. A parte de la “marcha en tijera”, los brazos mantienen una postura con codos, muñecas y dedos flexionados, aproximación del primero dedo, pronación del antebrazo y aducción y rotación interna del brazo.
- Hemiplejia o hemiparesia espástica, con afectación de un brazo y una pierna del mismo lado.
En los 3 patrones, el pie puede adoptar una postura en equino-varo que cursa con flexión plantar e inversión. Esta postura hace que caminen apoyando la punta del pie y con el desarrollo del niño puede llegar a producir contracturas que van a limitar la bipedestación y la deambulación.
- En el adulto
- El ictus y el traumatismo craneoencefálico suelen cursar con una hemiparesia espástica, que es patrón más frecuente. No obstante, una lesión en el tronco del encéfalo puede producir una tetraparesia.
- La lesión medular, en función su cursará con paraparesia (lesión en medula dorsal) o tetraparesia espástica (lesión en médula cervical)
En la historia clínica es conveniente el uso de escalas que nos permiten cuantificar el grado de espasticidad, de dolor y la situación funcional del paciente. Deben ser escalas que sean reproducibles, intra e interobservador y sencillas, que no consuman mucho tiempo. Las más utilizadas son:
- Escala modificada de Asworth, mide el grado de espasticidad o aumento del tono muscular en la exploración, clasificándola en 5 grados que van desde el 0 hasta el 4.
0: Tono muscular normal.
1: Hipertonía leve. Aumento en el tono muscular con “detención” en el movimiento pasivo de la extremidad, mínima resistencia en menos de la mitad de su arco de movimiento.
2: Hipertonía moderada. Aumento del tono muscular durante la mayor parte del arco de movimiento, pero puede moverse pasivamente con facilidad la parte afectada.
3: Hipertonía intensa. Aumento prominente del tono muscular, con dificultad para efectuar los movimientos pasivos.
4: Hipertonía extrema. La parte afectada permanece rígida, tanto para la flexión como para la extensión
- Escala analógica visual de dolor (EVA), mide la intensidad del dolor del 0 al 10. Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros. El extremo izquierdo representa la ausencia o menor intensidad del dolor y en el extremo derecho la mayor intensidad. Se pide al paciente que marque en la línea el punto que indique la intensidad y se mide con una regla milimetrada. La valoración será: dolor leve si el paciente puntúa el dolor como menor de 3, dolor moderado si la valoración se sitúa entre 4 y 7, y dolor severo si la valoración es igual o superior a 8
- Escalas que miden la marcha (Timed Up and Go o Test de la marcha de 6 minutos)
- Escalas funcionales para evaluar la participación y el grado de actividad: FIM, Rankin y Barthel
- Escalas de calidad de vida (cuestionario SF-36).