Espasticidad

¿Qué es la espasticidad?

Es un trastorno motor caracterizado por un aumento del tono muscular (hipertonía) que cursa con contracción permanente de los músculos afectados.

En la exploración se observa un aumento de la resistencia al realizar el estiramiento de un músculo. Esta resistencia varía en función de la velocidad a la que se realiza el estiramiento, a mayor velocidad observaremos una mayor resistencia.

La espasticidad dificulta el control del movimiento de las extremidades, dando lugar a importantes limitaciones en la calidad de vida y autonomía de las personas.

Se estima que, en España, afecta a uno de cada 1000 habitantes y en el mundo, más de 12 millones de personas sufren espasticidad.

Es provocada por una alteración en el funcionamiento de la vía piramidal, localizada en el sistema nervioso central (cerebro, tronco del encéfalo y la médula espinal). Esta vía motora es la responsable de los movimientos voluntarios, llevando la información desde el cerebro hasta los músculos de las extremidades. Consta fundamentalmente de dos tipos de neuronas, una motoneurona superior localizada en la corteza cerebral, cuyo axón conecta con una motoneurona inferior situada en la médula. La espasticidad se produce por enfermedades que afectan a la motoneurona superior, dando lugar a un aumento de actividad de la motoneurona inferior. Estas lesiones pueden estar localizadas en el cerebro, en el tronco del encéfalo o en la médula espinal.

La causa más frecuente de espasticidad en el adulto es el daño cerebral adquirido, apareciendo en el 20-40% de los pacientes con ictus y hasta en un 60% de los pacientes con traumatismo craneoencefálico moderado-severo. Otras enfermedades son la esclerosis múltiple, los tumores cerebrales, el daño cerebral hipóxico secundario a una parada cardiorrespiratoria, las lesiones medulares y las enfermedades neurodegenerativas como la esclerosis lateral amiotrófica. En la infancia, la parálisis cerebral, es la patología que cursa con más frecuencia con espasticidad.

La espasticidad aparece acompañada de otros síntomas, formando lo que se conoce como síndrome de motoneurona superior o síndrome piramidal, que cursa con:

• Debilidad de una o varias extremidades

El patrón clínico va a depender de la localización y extensión de la lesión. Si esta ocurre a nivel cerebral generalmente afecta al brazo y a la pierna contralaterales. En el caso de la médula espinal, dependiendo de si la lesión es a nivel cervical, dorsal o lumbar, puede afectar a las 4 extremidades (tetraparesia o tetraplejia, según la severidad), a un brazo y una pierna de un lado (hemiparesia o hemiplejia) o a las dos piernas (paraparesia o paraplejia)

• Contracción mantenida e involuntaria de los músculos con dificultad para relajarlos

Esta contracción suele predominar sobre la musculatura flexora en la extremidad superior dando lugar a una postura con los dedos, la muñeca y el codo flexionados, el antebrazo pronado y con rotación interna y aproximación del brazo al tronco. En la extremidad inferior afecta fundamentalmente a la musculatura extensora, provocando una postura al caminar con escasa flexión de la rodilla, llevando la punta del pie hacia abajo y juntando las piernas.

• Aumento de los reflejos osteotendinosos, al explorarlos con el martillo

En ocasiones aparece lo que se conoce como clonus, que consiste en la aparición de contracciones musculares rítmicas e involuntarias, al realizar el estiramiento de un músculo o un tendón. El clonus más frecuente es el aquíleo, que con frecuencia se manifiesta como un “leve temblor” del pie, que aparece mientras la persona está sentada, al apoyar la puntera del pie en el suelo.

• Aparición de reflejos patológicos

Reflejos como el signo de Babinski que consiste en la extensión del 1º dedo del pie al estimular la cara lateral de la planta del pie.

La espasticidad es un síntoma que generalmente aparece de forma progresiva a lo largo de semanas o meses; a diferencia de la debilidad que puede ser de inicio agudo. Es dinámica, por lo que puede variar en la misma persona a lo largo del tiempo.

El aumento de tono muscular secundario a la espasticidad tiene efectos positivos y otros negativos en la salud y la autonomía de las personas.

Por otra parte, si en un paciente se observa un empeoramiento brusco de la espasticidad, debemos tener en cuenta diversos factores que pueden causarlo:

• Infecciones (infecciones urinarias, neumonía, otitis…)
• Ulceras cutáneas por presión
• Estímulos dolorosos de causas diversas (uña encarnada, ortesis mal ajustadas…)
• Trombosis venosas profundas
• Retención urinaria
• Exposición al frío (ej. bañarse en piscina con agua fría)
• Fatiga
• Estrés
• Mantener una postura inadecuada

Primera valoración

En la primera valoración del paciente con espasticidad se debe realizar una historia clínica que recoja antecedentes personales, enfermedad actual y una exploración.

En la historia clínica recogeremos los siguientes aspectos:

• Distribución topográfica los síntomas (focales, regionales o generalizados)
• Tiempo de evolución
• Existencia de otros síntomas acompañantes como pérdida de fuerza en las extremidades, alteración de la sensibilidad, del equilibrio o la marcha o la presencia de incontinencia de esfínteres
• La presencia de dolor secundario a la rigidez muscular
• La evolución de la espasticidad a lo largo del tiempo
• Factores agravantes de la espasticidad. Por ejemplo, las infecciones urinarias o las úlceras cutáneas por presión pueden agravarla
• Limitaciones secundarias a la espasticidad en las actividades básicas, laborales, familiares y sociales
• Etiología de la espasticidad
• Tratamientos previos y actuales

Una vez recogida esta información se debe realizar una exploración física general y neurológica. En la exploración neurológica, se evalúa el tono muscular movilizando de forma pasiva las extremidades, el balance articular que se puede cuantificar con un goniómetro y el balance motor o fuerza en extremidades. Este se evalúa de forma bilateral y sistemática empezando por extremidades superiores, en las que se explora la abducción de hombro, flexión y extensión de codo, flexión dorsal y palmar de muñeca y flexo-extensión de dedos. Posteriormente se explora la flexión y extensión de cadera, flexión y extensión de rodilla y flexión dorsal y plantar de tobillo. La fuerza de cada grupo muscular se cuantificará con una puntuación del 0 a 5, según los siguientes criterios:

• Grado 0, no se visualiza ni se palpa ninguna contracción.
• Grado 1, leve contracción visible o palpable, aunque no se observa movimiento de la extremidad.
• Grado 2, movimiento realizado sin gravedad con todo o más de la mitad del rango de movimiento.
• Grado 3, movimiento contra la gravedad en todo o más de la mitad del rango de movimiento
• Grado 4, movimiento contra resistencia leve-moderada en todo el rango de movimiento
• Grado 5, potencia de contracción normal

Posteriormente se explora la capacidad del paciente para realizar algunos movimientos y para caminar.

La espasticidad puede afectar a cualquier músculo, pero existen unos patrones típicos que nos ayudan a predecir cual serán las limitaciones funcionales de cada paciente y las deformidades ortopédicas que pueden desarrollar.

1. Parálisis cerebral: los niños con parálisis cerebral pueden desarrollar uno de los siguientes patrones:
   1. Diplejía o diparesia espástica, cuando afecta a ambos miembros inferiores, se manifiesta por una “marcha en tijera” caracterizada por el cruce de las extremidades inferiores en cada uno de los pasos a consecuencia de la hipertonía de la musculatura aductora y con apoyo de las puntas de los pies
   2. Tetraplejia o tetraparesia espástica, que es la forma de parálisis cerebral más grave porque cursa con afectación de las 4 extremidades. A parte de la “marcha en tijera”, los brazos mantienen una postura con codos, muñecas y dedos flexionados, aproximación del primero dedo, pronación del antebrazo y aducción y rotación interna del brazo.
   3. Hemiplejia o hemiparesia espástica, con afectación de un brazo y una pierna del mismo lado.

En los 3 patrones, el pie puede adoptar una postura en equino-varo que cursa con flexión plantar e inversión. Esta postura hace que caminen apoyando la punta del pie y con el desarrollo del niño puede llegar a producir contracturas que van a limitar la bipedestación y la deambulación.

2. En el adulto
   1. El ictus y el traumatismo craneoencefálico suelen cursar con una hemiparesia espástica, que es patrón más frecuente. No obstante, una lesión en el tronco del encéfalo puede producir una tetraparesia.
   2. La lesión medular, en función su cursará con paraparesia (lesión en medula dorsal) o tetraparesia espástica (lesión en médula cervical)

En la historia clínica es conveniente el uso de escalas que nos permiten cuantificar el grado de espasticidad, de dolor y la situación funcional del paciente. Deben ser escalas que sean reproducibles, intra e interobservador y sencillas, que no consuman mucho tiempo. Las más utilizadas son:

• Escala modificada de Asworth, mide el grado de espasticidad o aumento del tono muscular en la exploración, clasificándola en 5 grados que van desde el 0 hasta el 4.

0: Tono muscular normal.

1: Hipertonía leve. Aumento en el tono muscular con “detención” en el movimiento pasivo de la extremidad, mínima resistencia en menos de la mitad de su arco de movimiento.

2: Hipertonía moderada. Aumento del tono muscular durante la mayor parte del arco de movimiento, pero puede moverse pasivamente con facilidad la parte afectada.

3: Hipertonía intensa. Aumento prominente del tono muscular, con dificultad para efectuar los movimientos pasivos.

4: Hipertonía extrema. La parte afectada permanece rígida, tanto para la flexión como para la extensión

• Escala analógica visual de dolor (EVA), mide la intensidad del dolor del 0 al 10. Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros. El extremo izquierdo representa la ausencia o menor intensidad del dolor y en el extremo derecho la mayor intensidad. Se pide al paciente que marque en la línea el punto que indique la intensidad y se mide con una regla milimetrada. La valoración será: dolor leve si el paciente puntúa el dolor como menor de 3, dolor moderado si la valoración se sitúa entre 4 y 7, y dolor severo si la valoración es igual o superior a 8

• Escalas que miden la marcha (Timed Up and Go o Test de la marcha de 6 minutos)
• Escalas funcionales para evaluar la participación y el grado de actividad: FIM, Rankin y Barthel
• Escalas de calidad de vida (cuestionario SF-36).

La espasticidad es un trastorno crónico que interfiere con el funcionamiento y la calidad de vida de las personas que la padecen. El manejo del paciente con espasticidad será llevado a cabo por un equipo multidisciplinar, con formación específica en neurorrehabilitación, en el que participan neurólogos o médicos rehabilitadores, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales. En cada caso, de forma consensuada con el paciente y/o sus familiares, se deben establecer unos objetivos concretos, que pueden ser uno o varios de los siguientes:

• Disminuir el tono muscular de las extremidades
• Mejorar la postura en reposo para prevenir la aparición de rigidez y deformidad de las articulaciones
• Mejorar la bipedestación y la marcha
• Reducir el dolor producido por el aumento del tono muscular
• Disminuir los espasmos
• Facilitar actividades básicas de la vida diaria (ej. vestido, aseo)
• Facilitar la higiene
• Facilitar el uso de ortesis
• Mejorar la respuesta a la rehabilitación

En función de los objetivos, se individualiza el tipo de terapia, que puede incluir tratamiento farmacológico, terapia física, utilización de ortesis, ayudas técnicas y/o tratamientos invasivos como la cirugía. Se debe iniciar de forma precoz, antes de que aparezcan contracturas o limitaciones articulares que empeoran la respuesta al tratamiento. Se tendrán en cuenta los siguientes aspectos:

• Tiempo de evolución de la espasticidad
• Severidad y localización de la espasticidad
• Respuesta a los tratamientos previos
• Causa de la espasticidad
• Capacidad del paciente para colaborar con el tratamiento

Los diferentes tipos de tratamiento para la espasticidad son:

1. Fisioterapia: utiliza distintas técnicas, como asegurar un posicionamiento adecuado, realización de movilizaciones pasivas de las articulaciones y facilitando un patrón de movimiento normal (técnica Bobath).
2. Terapia ocupacional mediante la indicación de dispositivos ortopédicos que ayudan a mejorar la función o a prevenir deformidades articulares. Algunos estudios han mostrado que el uso de yesos seriados puede reducir la espasticidad.
3. Fármacos orales: son eficaces para disminuir el aumento del tono, pero su uso a veces está limitado por efectos secundarios como la sedación o los efectos negativos a nivel cognitivo. El inicio suele ser de forma progresiva, empezando por una dosis baja, que se aumenta en función de la respuesta clínica y la tolerancia. Entre ellos se encuentran el baclofeno, la tizanidina, los benzodiacepinas (diazepam, clonazepam), gabapetina, pregabalina y cannabinoides.
4. Infiltraciones con toxina botulínica: es el tratamiento de elección en la espasticidad focal en el adulto y el niño, tanto en miembros superiores como en los inferiores. Ha demostrado en distintos ensayos clínicos, ser un tratamiento seguro y eficaz. El tratamiento con toxina botulínica debe ir acompañado de un programa de neurorrehabilitación, que incluya la realización de estiramientos y ejercicios tras la infiltración y en algunos casos del uso de férulas. El efecto es transitorio y se inicia a las 48-72h de la infiltración, alcanza el pico máximo a las 2 semanas y dura 3-4 meses. La dosis es variable en cada paciente y depende de los músculos involucrados, los objetivos del tratamiento y la respuesta a infiltraciones previas. Los efectos secundarios aparecen en aproximadamente un 16% de los pacientes, días después de la infiltración y son transitorios. Generalmente son locales y se producen por difusión de la toxina a músculos próximos a los infiltrados, produciendo debilidad.
5. Baclofeno intratecal: indicado en pacientes con espasticidad severa que afecta las extremidades inferiores o a las 4 extremidades, que no han respondido a los tratamientos conservadores o que no han tolerado el baclofeno oral por efectos secundarios. Al administrar el tratamiento directamente al sistema nervioso central (espacio subaracnoideo) las dosis eficaces son menores que las necesarias cuando se utiliza vía oral. Consta de una bomba y un reservorio que se implanta a nivel subcutáneo en la pared abdominal y un catéter que libera la medicación en el espacio subaracnoideo, situado en la columna. Antes de implantar la bomba, se debe comprobar que el tratamiento es eficaz, mediante la realización de un test de baclofeno, que consiste en administrar la medicación mediante una punción lumbar y valorar la respuesta clínica.
6. Procedimientos neuroquirúrgicos:
   1. Rizotomía selectiva, que consiste en la sección de raíces nerviosa posteriores entre región lumbar (L2) y sacra (S1 o S2). Se realiza con anestesia general y está indicado en pacientes con espasticidad severa, generalmente niños con parálisis cerebral, que no han respondido a tratamientos menos invasivos.
   2. Neuroestimulación medular: consiste en la estimulación de la médula o de raíces posteriores por vía epidural.
7. Cirugía ortopédica: indicada fundamentalmente en niños con parálisis cerebral que presentan deformidades óseas o acortamientos musculares o tendinosos. Esta cirugía tiene como objetivo reducir la espasticidad, aumentar el rango de movimiento, facilitar actividades como la higiene, aumentar la tolerancia a ortesis y/o reducir el dolor.

Para obtener más información sobre esta patología y los recursos disponibles en nuestro país a través de las asociaciones de enfermos (p. ej. www.fedace.org, www.aspace.org, www.ictusfederacion.es, www.aspaym.org )

AUTORA Y FECHA DE EMISIÓN

Dr. Elena Riva

30/03/2021