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Neurología y COVID19 – Actualización

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En marzo del pasado año el Dr. A. Jiménez, neurólogo adjunto al Programa de Neurología Clínica del Servicio de Neurología, escribió una entrada en nuestro blog sobre COVID19 y neurología, actualmente se tiene mucha mas información y por este motivo ha escrito una actualización.

Neurología y COVID19

MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS DE LA INFECCIÓN POR EL VIRUS SARS-CoV-2

La infección por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 produce una serie de manifestaciones clínicas que se engloban bajo el término COVID-19.

Los síntomas iniciales suelen consistir en congestión nasal, pérdida de olfato, tos seca, dolores musculares y fiebre. En la mayoría de los pacientes la enfermedad tiene un curso limitado y benigno. No obstante, en algunos casos la enfermedad sigue un curso agresivo, caracterizado por dificultad respiratoria progresiva y una respuesta inflamatoria severa, precisando medidas de soporte avanzado, como la ventilación mecánica.

Conforme hemos ganado experiencia con la COVID-19 hemos aprendido que un porcentaje elevado de pacientes desarrollan síntomas neurológicos significativos.

Algunas de estas manifestaciones eran esperables, dado que ocurren de forma habitual en el contexto de otras viriasis y enfermedades graves. Por ejemplo, la mayoría de los pacientes que requieren cuidados intensivos, no solo por COVID-19, desarrollan un síndrome confusional agudo (encefalopatía aguda), caracterizado por fluctuaciones en el nivel de alerta, desorientación, inatención, confusión y, en algunos casos, agitación psicomotriz, alucinaciones visuales e ideas delirantes (p.ej. falsos reconocimientos de personas o lugares). También es un hallazgo muy frecuente en pacientes críticos el desarrollo de una neuromiopatía difusa, que cursa con debilidad generalizada y tiene un origen multifactorial (inmovilidad, respuesta inflamatoria, bloqueantes musculares…).

Como un dato peculiar, en algunos pacientes el síntoma predominante de COVID-19 es el dolor de cabeza. En ocasiones incluso presentan síntomas neurológicos transitorios asociados (p.ej. síntomas sensitivos, alteraciones visuales), similares a los que describen los pacientes con migraña con aura. En la mayoría de los casos en los que se ha analizado el líquido cefalorraquídeo (LCR) no se ha detectado el virus, por lo que se piensa que puede depender de la respuesta inflamatoria sistémica (p.ej. aumento de citoquinas).

Como hemos señalado, la pérdida de olfato y las alteraciones del gustoson manifestaciones precoces de la enfermedad y, en general, su intensidad es desproporcionada al grado de congestión nasal. Estos síntomas se pueden explicar por una lesión del epitelio olfatorio, pero varios estudios de neuroimagen han demostrado que también pueden producirse lesiones en los bulbos olfatorios y otras regiones adyacentes del sistema nervioso.

Por su parte, la incidencia de infartos y hemorragias cerebrales en COVID-19 es superior a la observada en otras infecciones víricas. Con toda probabilidad esta particular susceptibilidad a los ictus, incluso meses después de haber pasado la enfermedad aguda, depende de una combinación de factores, incluyendo el estado protrombótico asociado a procesos inflamatorios, la disfunción del sistema renina-angiotensina (el virus emplea la enzima convertidora de angiotensina 2 para acceder al interior de las células), una posible afectación del endotelio vascular y el desarrollo de alteraciones cardiacas embolígenas (p.ej. miocarditis, arritmias).

Con menor frecuencia se han detectado cuadros inflamatorios con afectación del sistema nervioso central (encefalitis, cerebelitis, mielitis) o periférico (polirradiculitis o síndrome de Guillain-Barré). Los datos disponibles sugieren que el mecanismo patogénico principal en estos casos es autoinmune, mientras que la lesión directa por parte del virus parece ser un fenómeno infrecuente o secundario. No obstante, un artículo reciente, basado en una serie de autopsias, sugiere que el virus podría acceder con frecuencia al sistema nervioso central a través de las vías olfatorias.

Por último, el seguimiento de los pacientes con COVID-19 ha mostrado que en algunos casos el proceso de recuperación puede ser prolongado (síndrome post-COVID). Estos pacientes desarrollan síntomas similares a los descritos en el contexto del síndrome de fatiga crónica o la fibromialgia. También es frecuente que tengan quejas cognitivas (p.ej. fallos de memoria). El mecanismo patogénico es incierto, pero por analogía con otros cuadros similares, cabe la posibilidad de que estén participando factores psicológicos, fenómenos autoinmunes e incluso una infección persistente.

Experiencia personal

En mi experiencia he tenido la oportunidad de valorar varios pacientes con COVID-19 y manifestaciones neurológicas. En general, los pacientes más graves, ingresados en la unidad de cuidados intensivos, presentaban cuadros de encefalopatía aguda (síndrome confusional) y neuromiopatía del enfermo crítico de origen multifactorial.

Un paciente de edad avanzada desarrolló un síndrome de Guillain-Barré dos semanas después de haber tenido síntomas leves asociados a COVID-19. Y un paciente de edad media debutó con una encefalitis límbica de curso agresivo, precisando tratamiento con esteroides, inmunoglobulinas y rituximab. Por último, en las consultas de neurología estamos recibiendo un número creciente de pacientes con síntomas persistentes tras COVID-19.

La valoración neurológica de los pacientes con COVID-19

La valoración neurológica de los pacientes con COVID-19 comienza con la anamnesis y la exploración física. En la anamnesis o interrogatorio se recogen los síntomas del paciente, incluyendo sus características, intensidad y perfil temporal. En la exploración física se analizan de forma sistemática las distintas funciones del sistema nervioso (p.ej. estado mental, pares craneales, fuerza, sensibilidad, reflejos, coordinación, marcha). Dependiendo de los datos clínicos se decide si es necesario realizar alguna exploración complementaria (p.ej. pruebas de neuroimagen, electroencefalograma, electromiograma, análisis del LCR).

El tratamiento de los problemas neurológicos

El tratamiento de los problemas neurológicos asociados a COVID-19 se basa en los mismos principios que los aplicados a otros pacientes, dado que en la actualidad no disponemos de tratamientos específicos para estos casos. En particular, los pacientes con ictus y COVID-19 deben manejarse siguiendo las guías y protocolos empleados para los pacientes con ictus en general y los pacientes con síndrome de Guillain-Barré suelen tratarse con inmunoglobulinas por vía intravenosa.

Los pacientes con neuromiopatía del paciente crítico requieren fisioterapia, mientras que aquellos que presentan síntomas cognitivos podrían beneficiarse de un programa de rehabilitación neuropsicológica. El tratamiento de las encefalitis y mielitis es más dudoso, pero ante la posibilidad de un origen autoinmune suelen manejarse con esteroides o inmunoglobulinas. También es importante prestar atención a los síntomas afectivos que pueden aparecer en este contexto y que pueden requerir tratamientos farmacológicos (p.ej. antidepresivos) o psicoterapia.

Para información adicional sobre los problemas neurológicos asociados a COVID-19 recomendamos acceder a los artículos “Neurological associations of COVID-19” (https://doi.org/10.1016/S1474-4422(20)30221-0) y “Neuropathogenesis and neurologic manifestations of the coronaviruses in the age of coronavirus disease 2019. A Review” (https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/fullarticle/2766766).

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